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创伤及全身反应创伤及全身反应 Trauma 桥头医院骨一科 袁志鹏 第一节第一节 概概 述述 General Considerations What is TRAUMA?外界各种不同的致伤因素作用外界各种不同的致伤因素作用于机体，引起组织或器官在形于机体，引起组织或器官在形态和态和/或功能上的破坏，并伴或功能上的破坏，并伴有不同程度的局部和全身反应有不同程度的局部和全身反应 创伤的分类创伤的分类 Classification 按有无伤口分类 按创伤部位分类 按创伤原因分类 按伤道形态分类 按是否穿透体腔分类 按有无伤口分类按有无伤口分类 闭合伤 开放伤 按创伤部位分类按创伤部位分类 颅脑伤 颌面颈部伤 脊柱脊髓伤 胸（背）伤 腹腰伤 骨盆(会阴、臀部)伤 上肢伤 下肢伤 按创伤原因分类按创伤原因分类 冷武器伤 火器伤 烧伤 冻伤 冲击伤 挤压伤 混合伤 复合伤 按伤道分类按伤道分类 切线伤切线伤 盲管伤盲管伤 贯通伤贯通伤 反跳伤反跳伤 按是否穿透体腔分类按是否穿透体腔分类 穿透伤 非穿透伤 什么是多发伤什么是多发伤?什么是多处伤什么是多处伤?什么是联合伤什么是联合伤?几个容易混淆概念几个容易混淆概念 什么是多发伤什么是多发伤?1.多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。多处伤多处伤 2.多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。多系统伤多系统伤 3多系统伤：多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。合并伤合并伤 4合并伤：两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。联合伤联合伤 5联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。创伤反应创伤反应 创伤局部反应 第一阶段：组织变性坏死 第二阶段：充血和渗出 第三阶段：增生 创伤的局部表现创伤的局部表现 疼痛 肿胀 功能障碍 皮下瘀斑 伤口出血和渗液 感染、流脓、溃烂、臭味 全身反应全身反应 神经内分泌反应 代谢反应 心血管反应 脏器反应 血液系统反应 创伤性炎症创伤性炎症 创伤后数小时发生，创伤后数小时发生，48724872小时达到高峰小时达到高峰 毛细血管壁通透性增加，血浆渗出至组毛细血管壁通透性增加，血浆渗出至组织间质织间质 局部中性粒细胞、巨噬细胞浸润；局部中性粒细胞、巨噬细胞浸润；表现为局部的肿胀和疼痛；表现为局部的肿胀和疼痛；创伤性炎症的有利作用创伤性炎症的有利作用 血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，能在组织血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，能在组织裂隙当中暂时起到填充和支架作用；裂隙当中暂时起到填充和支架作用；中性粒细胞能够吞噬和杀灭细菌；中性粒细胞能够吞噬和杀灭细菌；巨噬细胞能够清除组织碎片、死菌、异物；巨噬细胞能够清除组织碎片、死菌、异物；局部血液灌注增加，提供营养成分和细胞增生局部血液灌注增加，提供营养成分和细胞增生的需要。的需要。创伤性炎症的不利影响创伤性炎症的不利影响 大量血浆渗出导致血容量减少；大量血浆渗出导致血容量减少；闭合性创伤的严重炎症反应可导致组织内压力闭合性创伤的严重炎症反应可导致组织内压力过高，造成局部血液循环障碍；过高，造成局部血液循环障碍；大量组织细胞的裂解产物，可通过血液循环损大量组织细胞的裂解产物，可通过血液循环损害其他器官。害其他器官。全身反应全身反应 内分泌系统反应内分泌系统反应 全身反应以内分泌系统的改变最为敏锐，在创伤的最早期即参加全身的调节活动，主要是受着神经系统的控制，也受着体液成分变化的影响 内分泌系统反应内分泌系统反应 下丘脑下丘脑-垂体系统垂体系统 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 丘脑下部与垂体功能丘脑下部与垂体功能 受中枢神经系统调节的内分泌主要调节器官 直接分泌少量激素 产生各种促激素，如对肾上腺皮质、甲状腺、性腺和胰腺等分泌各种相应的促激素 儿茶酚胺的作用 调节心血管功能：增加心率和心肌收缩力，使调节心血管功能：增加心率和心肌收缩力，使外周血管收缩，保证重要脏器血液灌注；外周血管收缩，保证重要脏器血液灌注；动员体内的能源：促进糖原分解，抑制胰岛素动员体内的能源：促进糖原分解，抑制胰岛素，增加胰高糖素，使血糖升高。，增加胰高糖素，使血糖升高。促使肌肉组织分解，促进脂肪水解；促使肌肉组织分解，促进脂肪水解；通过影响通过影响 cAMPcAMP的量来调节许多脏器的功能。的量来调节许多脏器的功能。促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）破坏肝的水解酶，灭活皮质醇，使人体应激能力下降 引起神经、心、肺、肝、肾和血管的功能下降，血压不升，渗出增多，气体交换障碍 抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）ADH增多导致醛固酮增加，水钠潴留 临床上出现尿少、水肿、心功能紊乱、缺氧、休克、水电解质紊乱和酸碱平衡失调 促甲状腺素（促甲状腺素（TRHTRH）促生长激素（促生长激素（GRHGRH）TRH和GRH分泌减少促使全身代谢能力降低、体温不升、抵抗力降低 促胰腺激素促胰腺激素 肾上腺糖皮质受体肾上腺糖皮质受体 促胰腺激素和肾上腺糖皮质受体的损害，造成体内的糖元合成和分解功能障碍，影响全身康复 肾上腺功能肾上腺功能 创伤初期，肾上腺素呈数倍至十数倍地增加分泌，其中对a受体占优势的肾上腺素能组织，如皮肤、粘膜、肾组织、脂肪组织和腹腔脏器血管暂时收缩，而对受体占优势的组织内血管收缩作用减小 使冠脉供血增加和心肌收缩，从而使心脏和脑组织供应血液保持常态 抑制胰岛素的分泌以提高血糖，增加嘌呤的代谢来影响脂肪和蛋白质的合成，导致伤后氮的丧失增加 糖皮质激素糖皮质激素 调整全身防御、维持生命机能，改善人体糖、脂肪和蛋白质体内活动，维持机体的平衡稳定 创伤时体内皮质类固醇的活动可由正常的每天2030mg上升300400mg或更高 创伤后的预防性大剂量应用皮质激素对防止肾上腺皮质功能衰竭是极为需要的 盐皮质激素盐皮质激素 以醛固酮为代表 增加肾远曲小管和集合管对Na+的重吸收，组织内钠盐增加，造成液体潴留 有利于改善有效循环量和血压 醛固酮过高引起血压异常升高，液体潴留致组织间隙水肿 其他激素其他激素 生长激素分泌也增加，以适应体内糖、脂肪、蛋白质的代谢 甲状腺素大量分泌参与改善周身的反应 蛋白质的代谢反应蛋白质的代谢反应 创伤愈严重，蛋白质的耗损和需要愈明显，较大的创伤每日需要20 35g蛋白质，严重创伤可高达12Og或更多 尿氮排出量显著增加，其中大部分由体内的血浆蛋白和肌蛋白分解，补充不及时必然造成负氮平衡，不利人体的康复 蛋白质的代谢反应蛋白质的代谢反应 严重时影响着细胞内转氨酶、乳酸脱氧酶的作用，破坏组织的代谢 使体内的免疫能力下降 球蛋白的供应不足，增加炎症反应和病菌的侵入 1g氮同时可带动释放3mmol的钾，造成钾离子的紊乱，影响着钠离子或氢离子交换 在创伤的愈合过程中自始至终要保持正氮平衡 糖的代谢反应糖的代谢反应 创伤发生时均有血糖的上升，与儿茶酚胺类物质的调节有关 可动员体内的肝糖元、肌糖元、乳酸盐和甘油等迅速分解为葡萄糖，以利于对创伤的应激能力，还能抑制胰岛的作用，对抗胰岛素的分促进酶活动使氨基酸转氨后变成葡萄糖 加速蛋白质的分解，促使创伤恶化 脂肪的代谢反应脂肪的代谢反应 人体脂肪的储备是碳水化合物与蛋白质的总储能两者总和的 6倍，是一种最经济的供能来源 较大的创伤每日可消耗25O 500g脂肪，因此在创伤治疗中，改善脂肪性物质的补给，转换脂肪的代谢，是减少糖、蛋白质消耗的重要手段 血液循环血液循环 创伤局部充血扩张，血流加快，水肿、淤滞，加重了创伤周围的反应，局部表现除红肿、发热外，还呈暗红和紫绀色 局部反应局部反应 创面反应表现为炎症性发展过程，或为防御机能，即白细胞、吞噬细胞活跃，产生抗体，不断清除有害物质 毁损组织细胞失活、变性、崩解，产生炎性代谢产物，组织内分解的蛋白分解酶、脂肪分解酶和淀粉酶被激活，加速组织液化，H+升高，加剧组织酸中毒 周围组织水肿、渗出增加，代谢紊乱，炎症性细胞向损伤区游离渗出，其中以白细胞、吞噬细胞增多最为明显 酸碱平衡酸碱平衡 创伤早期体液创伤早期体液 pHpH值升高：值升高：醛固酮促使肾小管回收醛固酮促使肾小管回收NaNa+、HCOHCO3 3-，K K+、H H+与与NaNa+交换而从尿中排出；交换而从尿中排出；输血带入枸橼酸钠，转化为碳酸氢钠；输血带入枸橼酸钠，转化为碳酸氢钠；胃肠减压导致胃肠减压导致H H+丢失；丢失；通气过度。通气过度。如有长时间的组织低灌注，或存在休克，则会发生代如有长时间的组织低灌注，或存在休克，则会发生代谢性酸中毒。谢性酸中毒。体液代谢体液代谢 不同程度的体液丧失；不同程度的体液丧失；汗腺、消化腺分泌减少；汗腺、消化腺分泌减少；肾脏保钠、保水作用增强肾脏保钠、保水作用增强 能量代谢能量代谢 胰岛素抑制、胰高糖素分泌增加；胰岛素抑制、胰高糖素分泌增加；蛋白分解加速；蛋白分解加速；脂肪分解加速；脂肪分解加速；糖原分解加快；糖原分解加快；葡萄糖无氧酵解增加葡萄糖无氧酵解增加 创伤的主要并发症 1 1、感染感染 2 2、休克休克 3 3、水水、电解质电解质、酸碱失衡酸碱失衡 4 4、脂肪栓塞脂肪栓塞 5 5、器官组织功能不全器官组织功能不全 防治并发症防治并发症 ARDSARDS的防治的防治 迅速纠正出血性休克及低心排出量 及时纠正水、电解质及酸碱失衡 尽量缩短手术时间 输新鲜血并用微孔过滤 对多发骨折的伤员应尽早制动 尽早彻底清创 避免高浓度氧的吸入 避免医原性气管及支气管污染 预防性机械通气以防止肺泡萎陷 急性肾功能衰竭的防治急性肾功能衰竭的防治 及时判断、积极处理肾前性氮质血症 防治肾脏中毒性损害 特别是引起血红蛋白尿的原因及肾毒性药物 合理应用利尿药 早期应用血管扩张剂 活血化瘀 维持水、电解质及酸碱平衡 防治感染 透析治疗 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 积极抗休克治疗 正确处理骨折 对伤肢使用止血带早期使用糖皮质激素 高渗葡萄糖与胰岛素合用 支持呼吸，改善病员呼吸功能 低分子右旋糖酐 MODSMODS的防治的防治 及时有效地休克复苏 彻底有效清创 控制感染 加强代谢支持 心肺支持 阻断炎症介质