出血性脑血管病.ppt

出血性脑血管病 Haemorrhagic Cerebrovascular Disease 四川大学华西医院神经外科 毛伯镛教授 概 述 出血性脑血管病是指引起脑实质内、脑室内或蛛网膜下腔的自发性出血性疾病，临床上又常称为自发性颅内出血(spontaneous intracranial haemorrhage)，以此区别于创伤性颅内出血(posttraumatic intracranial haemorrhage)。需要指出的是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)，实质上是一组临床症候群，并非单独疾病，而是引起SAH的最常见病因为颅内动脉瘤，其次是动静脉畸形(AVM)，高血压脑出血，烟雾病等。自发性蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 高血压脑出血 颈内动脉海绵窦瘘 自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是指某些疾病引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔出现的一组症状 自发性蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血 病因(Etiology)最主要病因是动脉瘤，占SAH得60%以上 脑(脊髓)血管畸形 其他：所占比例很低，且各有其各自临床表现及影像学特点 高血压脑出血 颅内出血性疾病(烟雾病，肿瘤卒中)自发性蛛网膜下腔出血 临床表现 突发、剧烈头痛、呕吐、不同程度意识障碍 神经功能废损，动眼神经麻痹，偏瘫等 癫痫：约3%病人急性期出现 脑血管痉挛 其他：心律失常，低热等 自发性蛛网膜下腔出血 诊断 CT:目前诊断SAH最有效的手段，尤其是早期可见蛛网膜下腔、脑内、脑室内血肿，还可以发现脑积水，脑水肿 MRI：早期不敏感，但对AVM(动静脉畸形)及海绵状血管瘤(cavernous angiomas)诊断有其优势 3D-CTA或MRA：动脉瘤的诊断有明显优势 DSA：是确立SAH病因的最重要的检查手段 腰椎穿刺:CT(-)又疑有SAH者，宜慎用 自发性蛛网膜下腔出血 治疗 最重要的是病因治疗 针对SAH的处理：1.绝对卧床，镇静，镇痛，通便，保持血压平稳 2.颅内压升高时，脱水，地塞米松减轻脑水肿 3.维持内环境稳定，SAH病人可出现SIADH或脑血管痉挛 4.抗纤溶、抗癫痫、抗脑血管痉挛(尼莫地平等钙离子拮抗剂)颅 内 动 脉 瘤(intracranial aneurysm)颅 内 动 脉 瘤 颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)系颅内动脉壁病样异常突起,年发生率为6-35/10万，多发年龄40-60岁，脑血管意外中，动脉瘤破裂出血仅次于脑血栓和高血压脑出血，占第三位，占SAH的60%以上 颅 内 动 脉 瘤 颅 内 动 脉 瘤 发病机制 尚不清楚。主要为血管壁内弹力层薄弱、破坏有关 高血压、动脉硬化、雌激素水平变化、先天血管壁发育缺陷等因素 颅 内 动 脉 瘤 临床症状：突发的剧烈头痛、恶心、呕吐及畏光等 查体：脑膜刺激征、动眼神经麻痹等神经定位体征 影像学检查：CT：特征表现是视交叉池、颈动脉池、侧裂池等相关脑池的高密度影像。CTA：由于其无创性、敏感性，在部分急诊患者中有作为动脉瘤诊断的主要手段的趋势。DSA：诊断颅内动脉瘤的金标准。颅 内 动 脉 瘤 临床评估(Clinical Evaluation)所有的SAH患者均应进行临床评估以确定临床分级，待生命体征平稳后，尽快转到脑血管诊治中心处理。目前有几种分级系统用于临床评估患者，包括Hunt-Hess分级、Fisher分级和WFNS分级(World Federation of Neurological Surgeons)等。WFNS分级是基于格拉斯哥(Glasgow Coma Scale，GCS)的分级评分方法，在美国，越来越多临床医师开始使用WFNS分级，可通过CT评估出血量的多少。出血量大或破入脑室者预后不良。颅 内 动 脉 瘤 Hunt-Hess分级 分级 描述 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经 瘫痪 嗜睡或混乱，轻度定向障碍 昏迷，中等至重度偏瘫 深昏迷，去脑强直，垂死表现 颅 内 动 脉 瘤 世界神经外科医师联盟世界神经外科医师联盟(WFNS)委员会委员会的蛛网膜下腔出血分级的蛛网膜下腔出血分级:WFNS分级 GCS评分 运动障碍 15 无 14-13 无 14-13 有 12-7 有或无 6-3 有或无 颅 内 动 脉 瘤 治疗 一般治疗 稳定血压 镇静、镇痛 保持大便通畅 止血药物 颅 内 动 脉 瘤 手术治疗(Surgical treatment)手术的时机存在争议，大多数脑血管外科医师主张早期手术。有临床实验表明，早期手术患者再出血率低于晚期手术患者，预后更好。欧洲一多中心调查研究发现，对于Hunt-Hess分级13级的患者，96%的医疗中心主张3天内处理动脉瘤，而45级的患者有63%的医疗中心主张3天内治疗，只有10%-13%的医疗中心选择出血14天后处理。颅 内 动 脉 瘤 颅 内 动 脉 瘤 介入治疗Endovascular treatment)适应症：老年或全身情况差的患者、椎-基底动脉瘤或位置深在位于颅底的动脉瘤(如床突旁动脉瘤)，宜考虑选择介入治疗；宽颈动脉瘤多不适合做介入治疗。材料及方法：材料有凝固剂、可脱性球囊、弹簧栓子及微导管等。从股动脉或颈动脉穿刺，术中抗凝，用材料填塞动脉瘤以达到治疗目的。颅 内 血 管 畸 形 Intracranial vascular malformation 颅 内 血 管 畸 形 Russell 等将颅内血管畸形分为四类：动静脉畸形(arteriovenous malformations)海绵状血管瘤(cavernous angiomas)毛血管扩张(telangiectases)静脉畸形(venous malformations)其中，动静脉畸形(AVM)在自发性蛛网膜下腔出血的病因中所占比例仅次于动脉瘤。颅 内 血 管 畸 形 动静脉畸形(AVM)临床特点 发病年龄较小，多在16-35岁之间；以脑内血肿表现为主；部分病人以癫痫为首发症状；部分病例可合并动脉瘤；颅 内 血 管 畸 形 术前评价 CT：增强扫描表现为混杂密度区，大脑半球中线无 移位 MRI：流空现象 DSA：确诊的必需手段 脑电图检查：病变区及其周围可出现慢波或棘波 颅 内 血 管 畸 形 SPETZLER动静脉畸形动静脉畸形(AVM)分级分级:分级指标 体积：小(6cm)3 邻近脑组织是否重要功能区：否 0 是 1 静脉回流类型：仅有脑表面静脉 0 有深部静脉 1 颅 内 血 管 畸 形 治疗原则(Therapeutic Principle)手术治疗：手术治疗：a.动静脉畸形有大量出血，伴有血肿或者多次小量出血，神经功能障碍日趋严重者。b.顽固性癫痫，保守治疗与药物不能控制者。c.顽固头痛不能缓解。d.精神智力障碍进行性发展者。e.巨大的动静脉畸形，应考虑分期手术。介入：介入：不能耐受手术者；老年患者；功能区附近；立体定向放射治疗：立体定向放射治疗：病变应3cm 对于巨大复杂的AVM，应个体化综合考虑治疗方案。高 血 压 脑 出 血 Hypertensive intracerebral hemorrhage 高 血 压 脑 出 血 高 血 压 脑 出 血 高 血 压 脑 出 血 高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病。发病年龄多在50-60 岁，但30-40 岁的高血压患者也可发病。高血压脑出血通常有5 个易发部位：最多见的是大脑半球深部的壳核出血，约占60%。其次分别为丘脑出血、大脑皮质下白质出血、桥脑出血及小脑出血，各约占10%。一旦发生脑出血，局部脑组织不仅遭到破坏，而且由于血肿的占位和周围脑组织水肿，导致颅内压增高，加深，双侧瞳孔散大及生命体征明显紊乱者，严重者可发生脑疝致命。如为丘脑或桥脑出血，即使出血量小，也常危及生命。高 血 压 脑 出 血 临床特点 多见于老年合并高血压病史者；多为脑内血肿，常见部位为基底节、半球白质内、小脑、丘脑和脑干。高 血 压 脑 出 血 诊断诊断 高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断。高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断。发病年龄多在发病年龄多在中年以上中年以上，既往有，既往有高血压病史高血压病史，寒冷季节发病较多。常突然发病，出现寒冷季节发病较多。常突然发病，出现剧烈头剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍痛、呕吐、偏瘫及意识障碍，即应考虑脑出血。，即应考虑脑出血。为确定出血的部位和血肿大小，需进行特殊检为确定出血的部位和血肿大小，需进行特殊检查。查。CTCT 检查能清楚显示检查能清楚显示出血部位、血肿大小、出出血部位、血肿大小、出血扩展方向及脑水肿范围血扩展方向及脑水肿范围，给治疗方法的选择，给治疗方法的选择提供了重要依据。提供了重要依据。高高 血血 压压 脑脑 出出 血血 治疗治疗 对于基底节外囊区、白质内以及小脑出血，幕上血肿量超过30ml，幕下超过10ml，意识由清醒或嗜睡继续加重的患者，应积极手术；而丘脑、脑干的出血，量小且意识清醒者则保守治疗。颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘 Carotid cavernous fistulas 颈内动脉海绵窦瘘（CCF）是指海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦内的分支破裂与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通,少数颈动脉海绵窦瘘由颈外动脉供血，特称颈外动脉海绵窦瘘。外伤性颈内动脉海绵窦瘘（TCCF）见于多种颅脑外伤，其中以颅底骨折引起者最多见。临床表现 1局部症状、体征 搏动性眼突：患侧眼球结合膜充血水肿、外翻眼球前突并伴有与心律一致的搏动，额颞头皮静脉怒张。震颤与杂音：病人可自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而增强。视力障碍：原发性视神经萎缩，造成视力障碍 海绵窦与眶上裂综合征 临床表现 2全脑症状 因脑缺血和/或脑淤血引起全脑症状。此外如果颈动脉破裂与蝶窦相通，可造成大量鼻出血 3并发症 可能并发眼部疾病，引起视力下降。因脑供血不足致大脑功能损害鶒。如果颈动脉破裂与蝶窦相通，可造成大量鼻出血。辅助检查 1CT扫描 可表现为眼上静脉增粗，眼球突出，眶内肌群弥漫性增厚，鞍旁密度增高，眼球边缘模糊，眼睑肿胀，球结膜水肿等等。2MRI扫描 CT显示的征象外，MRI最有利于显示当静脉引流至皮质时可能的脑组织水肿，以及向后颅窝引流时所致的脑干水肿。3脑血管造影（DSA）股动脉插管全脑选择性血管造影时CCF的决定性检查。除了对患侧颈内、颈外动脉造影之外，还要在压迫患侧颈动脉，暂时阻断血流的情况下，拍摄对侧颈内动脉和椎动脉造影像。治疗 外伤性颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有5%10%，偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验（Matas Test）减少瘘口血流促其愈合而获成功 治疗方法包括手术栓塞和血管内栓塞，目前大多选择血管内栓塞治疗 外伤性颈内动脉海绵窦瘘是一种危险性较小的疾病，除少数病例可因颅内出血或大量鼻出血而致死外，一般不威胁患者的生命。约有5%10%的患者可以自愈 Thank You！