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宫颈癌护理查房 2016年7月 王楠 一、概述 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为发年龄为3035岁，浸润癌为岁，浸润癌为4555岁，近岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。死亡率已有明显下降。二、子宫的解剖 子宫是由平滑肌组成的厚壁子宫是由平滑肌组成的厚壁 是梨形的中空器官是梨形的中空器官 由结缔组织结构支撑由结缔组织结构支撑 子宫主韧带，子宫主韧带，子宫骶韧带子宫骶韧带 阔韧带阔韧带 三、病因及发病机制 1.病毒感染病毒感染 高危型高危型HPV（人乳头瘤病毒）持续感染是宫颈癌的主要危（人乳头瘤病毒）持续感染是宫颈癌的主要危险因素。险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。感染。2.性行为及分娩次数性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活多个性伴侣、初次性生活16岁、初产年龄小、多孕多产岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。等与宫颈癌发生密切相关。3.其他生物学因素其他生物学因素 沙眼衣原体、单纯疱疹病毒沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在型、滴虫等病原体的感染在高危高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。4.其他行为因素其他行为因素 吸烟作为吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。HPV疫苗，是预防疫苗，是预防HPV的疫苗，接种之后，可刺激免疫系的疫苗，接种之后，可刺激免疫系统产生保护性抗体，这种抗体存在与血液中，统产生保护性抗体，这种抗体存在与血液中，HPV病毒一病毒一旦出现，抗体立即作用将其清除，阻止感染，从而达到预旦出现，抗体立即作用将其清除，阻止感染，从而达到预防作用。防作用。2006 年，世界上第一支可以预防癌症的疫苗年，世界上第一支可以预防癌症的疫苗HPV疫疫苗，由美国食品药品监督管理局（苗，由美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，并获）批准上市，并获得世界卫生组织（得世界卫生组织（WHO）的认可。早在）的认可。早在2014年，年，WHO就就发布指南，呼吁大家接种宫颈癌疫苗，认为接种宫颈癌疫发布指南，呼吁大家接种宫颈癌疫苗，认为接种宫颈癌疫苗和定期进行宫颈筛查，是最有效的防控措施苗和定期进行宫颈筛查，是最有效的防控措施 虽然从虽然从2007年年HPV疫苗就开始了中国内地的上市之路，疫苗就开始了中国内地的上市之路，但由于新药审评标准存在争议，它依然是被禁止的。有学但由于新药审评标准存在争议，它依然是被禁止的。有学者研究显示，者研究显示，2006-2012 年间，因为年间，因为9到到15岁的女孩未能岁的女孩未能接种接种HPV疫苗，可能造成中国未来疫苗，可能造成中国未来38万的宫颈癌新发病万的宫颈癌新发病例和例和21万宫颈癌死亡病例万宫颈癌死亡病例 2016年年7月月18日晨间，葛兰素史克（日晨间，葛兰素史克（GSK）向第一财经独）向第一财经独家确认，宫颈癌疫苗获准中国上市，其家确认，宫颈癌疫苗获准中国上市，其“希瑞适希瑞适”（人乳（人乳头状瘤病毒疫苗头状瘤病毒疫苗16型和型和18型型）获得中国国家食药监总局）获得中国国家食药监总局（CFDA）的上市许可，成为中国首个获批用于预防宫颈）的上市许可，成为中国首个获批用于预防宫颈癌的癌的HPV疫苗疫苗 四、临床表现 1.症状症状 （1）阴道流血）阴道流血 早期多为接触性出血；中晚期为不规则早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。多；内生型较晚出现该症状。（2）阴道排液）阴道排液 多数患者有阴道排液，液体为白色或血多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。（3）晚期症状）晚期症状 根据癌灶累及范围出现不同的继发性症根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。2、体征、体征 原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。五、病理类型及转移途径 1 1、病理类型、病理类型 常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型 2 2、转移途径、转移途径 直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。（1 1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。瘘或直肠阴道瘘。（2 2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。旁淋巴结。（3 3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等 六、治疗 根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。1.1.手术治疗手术治疗 主要用于早期宫颈癌患者。主要用于早期宫颈癌患者。常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。用不同的术式。2.2.放射治疗放射治疗 适用于：中晚期患者；全身情况不适宜适用于：中晚期患者；全身情况不适宜手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗手术治疗手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。3.3.化疗化疗 主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。嘧啶等。淋巴水肿 （一）、定义一）、定义 1、淋巴液由远端经纤细的淋巴管流回静脉，淋巴液由远端经纤细的淋巴管流回静脉，主要依靠通畅的管道、肌层的收缩和良好主要依靠通畅的管道、肌层的收缩和良好的瓣膜功能。当某一局部淋巴回流发生困的瓣膜功能。当某一局部淋巴回流发生困难时，大量的淋巴液滞留在组织间，富含难时，大量的淋巴液滞留在组织间，富含蛋白质的淋巴液造成组织增生、纤维化，蛋白质的淋巴液造成组织增生、纤维化，这一局部便会发生肿胀皮肤增粗、增厚、这一局部便会发生肿胀皮肤增粗、增厚、这种性质的肿胀称之为淋巴水肿。这种性质的肿胀称之为淋巴水肿。（二）病因二）病因 1、原发性淋巴水肿、原发性淋巴水肿 （1）先天性）先天性 单纯性遗传性单纯性遗传性 （2）早发性）早发性 原发性淋巴水肿可分型如下：淋原发性淋巴水肿可分型如下：淋巴发育不全，伴皮下淋巴缺如；淋巴发育低下、巴发育不全，伴皮下淋巴缺如；淋巴发育低下、淋巴结和淋巴管小而少；淋巴增生，伴淋巴结淋巴结和淋巴管小而少；淋巴增生，伴淋巴结和淋巴管大而多，时有扭曲和曲张和淋巴管大而多，时有扭曲和曲张,其中淋巴发育其中淋巴发育不全十分罕见，常见于先天性淋巴水肿。发育低不全十分罕见，常见于先天性淋巴水肿。发育低于是最常见的类型。单纯性及咐性淋巴水肿均属于是最常见的类型。单纯性及咐性淋巴水肿均属先天性。早发性淋巴水肿多见于青春期女性或年先天性。早发性淋巴水肿多见于青春期女性或年轻妇女，于月经期症状加重，故推测病因可能与轻妇女，于月经期症状加重，故推测病因可能与内分泌紊乱有关，占原发性淋巴水肿内分泌紊乱有关，占原发性淋巴水肿85%90%。35岁以后起病则称之迟发性淋巴水肿岁以后起病则称之迟发性淋巴水肿。2.继发性淋巴水肿继发性淋巴水肿 （1）感染性）感染性 寄生虫、细菌、真菌等。寄生虫、细菌、真菌等。（2）损伤性）损伤性 手术、放疗、灼伤等。手术、放疗、灼伤等。（3）恶性肿瘤性）恶性肿瘤性 原发性肿瘤、原发性肿瘤、继发性肿瘤。继发性肿瘤。（4）全身性疾病、妊娠等。全身性疾病、妊娠等。（三）临床表现（三）临床表现 皮肤和皮下组织增生，皮皱加深，皮肤增皮肤和皮下组织增生，皮皱加深，皮肤增厚变硬粗糙，并可有棘刺和疣状突起，外厚变硬粗糙，并可有棘刺和疣状突起，外观似大象皮肤。早期患肢肿胀，抬高后可观似大象皮肤。早期患肢肿胀，抬高后可减轻。晚期患肢肿大明显，表面角化粗糙，减轻。晚期患肢肿大明显，表面角化粗糙，呈橡皮样