孙XX-肝硬化病例讨论.ppt

肝硬化病例分析 黑龙江省医院黑龙江省医院 消化内科消化内科 孙孙XX 病例介绍病例介绍 70岁老年男性，工人，本地人。主诉：间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕主诉：间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血一小时血一小时 既往史：既往有消化道出血史，脾切除术史十一年，否认高血压病、糖尿病史、心脏病史；否认结核病史患者 现病史现病史 该患源于十余年前无明显诱因间断出现乏力、食欲不振、厌油腻、伴腹胀、上腹部不适，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无牙龈出血，在医大一院诊断“自身免疫性肝硬化、脾大、腹水、消化道出血”，行脾切除术，平素间断口服保肝、利尿药物，近1年多次因反应迟钝、淡漠、意识障碍住院治疗，诊断“肝性脑病”，并行胃病检查提示：食管胃底静脉曲张。1小时前无明显诱因呕咖啡渣样胃内容物约500ml，无黑便，伴头晕，无心悸，无意识障碍，无腹痛，无寒战、发热，无咳嗽、无胸痛、呼吸困难，急诊以“上消化道出血肝硬化”收入我科。病程中饮食睡眠欠佳，尿量尿色如常，体重减轻约15KG。入院体格检查入院体格检查 体温36.0C；P78次/分；BP134/78mmHg。一般状态欠佳，神情，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（-）。全身皮肤粘膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴未触及肿大。眼睑无水肿，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，Murphy（-），移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢水肿 辅助检查辅助检查 血常规：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%凝血四项：PT:19.9s PT-%:36.8%PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L 肝功：总胆红素TBIL:71.60mol/L 直接胆红素DBIL:16.1mol/L 间接胆红素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血浆氨NH3:283.0mol/L 辅助检查辅助检查 彩超报告 初步诊断初步诊断 初步诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、贫血、腹水、脾切除术后、低蛋白血症 上消化道出血的病因？鉴别诊断鉴别诊断 1.胃癌：患者可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便、消瘦，胃镜检查及病理可明确。2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：患者可有腹胀、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，胃镜及上消化道造影、肝胆胰脾彩超检查可鉴别。3.肝癌：患者可有肝区疼痛、肝大、腹水、黄疸、低温、消瘦等症，肝脏CT及增强、AFP、肝刺穿活检有助鉴别。诊断依据诊断依据 1.老年男性，间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血1小时，既往病史明确。2一般状态欠佳，神清，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（-）。全身皮肤粘膜轻度黄染，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，腹部饱满，正中线一纵行长约20cm手术瘢痕，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢水肿。3血常规：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%诊断依据诊断依据 凝血四项：PT:19.9s PT-%:36.8%PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L 肝功：总胆红素TBIL:71.60mol/L 直接胆红素DBIL:16.1mol/L 间接胆红素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血浆氨NH3:283.0mol/L 一般治疗一般治疗 1.生命体征及出血出血征象的监测。2.建立静脉通道，液体复苏。3.禁食水，卧床休息。药物治疗药物治疗 1.恢复血容量：HB:99g/L，为补充血容量、改善肝功、纠正低蛋白血症，给予同型冰冻血浆400ml静脉输注。2.降门静脉压力：通过药物作用降低门静脉和食管曲张静脉的压力，减轻曲张静脉血管壁张力。10%葡萄糖500ml+生长抑素6mg+KCl1g。10滴/分持续静点。3.抑酸：0.9%NaCl100ml+兰索拉唑40mg。1/8小时静点。药物治疗药物治疗 4.止血：0.9%NaCl10ml+血凝酶2iu。2/日静推。5.抗肝昏迷：支链氨基酸250ml。2/日静点 弱酸灌肠 6.保肝：5%葡萄糖100ml+二氯醋酸二异丙胺80mg。1/日静点 7.营养支持、补充白蛋白 治疗经过治疗经过 患者经上述治疗后，无呕血，灌肠后排少量柏油样便，生命体征平稳。血常规：HGB：92g/L HCT:26.10%凝血：PT:15.1sec PT-%:69.0%肝功：总胆红素TBIL:95.30mol/L;直接胆红素DBIL:16.1mol/L 间接胆红素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L;血浆氨NH3:283.0mol/L 考虑患者无活动出血，可进少量水。此后逐渐进温凉流食，生长抑素，兰索拉唑及补液药物逐渐减量。进一步治疗计划进一步治疗计划 1.监测血常规、凝血象、肝肾功离子、血氨等。2.病情平稳后行胃镜检查行EVL术 胃镜资料胃镜资料2016.09.292016.09.29 食管中段食管中段 胃镜资料胃镜资料2016.09.292016.09.29 食管下段食管下段 胃镜资料胃镜资料2016.09.292016.09.29 胃底胃底 胃镜资料胃镜资料2016.09.292016.09.29 胃底胃底 胃镜资料胃镜资料2016.09.292016.09.29 胃底胃底 胃镜资料胃镜资料2016.09.292016.09.29 胃底胃底 胃镜报告胃镜报告 食管：食管中下段见三条静脉曲张，下段食管静脉明显增粗从串珠样，最大直径1.0cm，曲张静脉之间可见交通支，表面可见红色征，粘膜无糜烂溃疡及瘢痕 贲门：开闭好，E-G线欠清楚 胃底近贲门见大小约为3.0cm*2.5cm静脉瘤，表面见一处粘膜发红，分3点夹心法注入组织胶共6支（3ml），注入第2点时少许渗血，压迫3秒渗血停止。胃黏膜散在充血发红。幽门：圆，开闭好 术后术后 患者生命体征平稳，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。给予生命体征监护、禁食水48小时、抑酸、止血、补液、降门脉压等治疗 组织胶注射术后并发症主要有出血、异位栓塞，术后绝对卧床休息，注意饮食，择期行EVL术 术后第三日：1.温凉流食 2.停生长抑素，给予抑酸、保肝、纠正低蛋白、补液、调节肠道菌群、通便、对症支持治疗。胃镜资料胃镜资料2016.10.92016.10.9 食管中段食管中段 胃镜资料胃镜资料2016.10.92016.10.9 食管下段食管下段 胃镜资料胃镜资料2016.10.92016.10.9 食管中段食管中段 胃镜资料胃镜资料2016.10.92016.10.9 胃底胃底 胃镜资料胃镜资料2016.10.92016.10.9 胃底胃底 胃镜资料胃镜资料2016.10.92016.10.9 贲门贲门 胃镜报告胃镜报告 食管：食管中下段见三条静脉曲张，下段食管静脉明显增粗从串珠样，最大直径1.0cm，曲张静脉之间可见交通支，表面可见红色征，粘膜无糜烂溃疡及瘢痕 贲门：开闭好，E-G线欠清楚 胃底近贲门见大小约为3.0cm*2.5cm静脉瘤，表面见一处粘膜缺损静脉曲张注胶后改变。胃黏膜散在充血发红。幽门：圆，开闭好 球部：球腔形态正常，粘膜未见异常。于贲门及食管下段7连发EVL术5枚 术后术后 术后患者安返病房，患者生命体征平稳，无恶心，呕吐，无呕血、黑便。给予生命体征监护、禁食水48小时、抑酸、止血、补液、降门脉压等治疗。术后第1日呕血2次，呈混有胃液的淡红色鲜血，总量约200ml，无头晕、心悸，无黑便。考虑食管胃底静脉曲张局部渗血，立即给予止吐药物，增加抑酸、止血药物剂量，继续降门脉压、保肝等治疗，密切观察病情。术后并发症有出血、发热、穿孔、肝性脑病。出血原因：1.术后饮食不当 2.腹腔内压力增大迅速升高门静脉压力 3.合并胃底静脉曲张 4.胃食管反流，反流物胃酸、胆汁可使创面糜烂、出血 5.肝功能差者易出血。治疗：1.禁食水 2.抑酸、止血、降门脉压、保肝、纠正低蛋白、补液、对症支持治疗。诊治经过诊治经过 9月29日 病情稳定，内镜下胃底曲张静脉组织胶注射治疗 10月9日 EVL术 10月10日 呕血2次 10月19日 病情好转出院 出院医嘱出院医嘱 这位患者经过积极有效治疗10月19日出院 交代出院后注意事项：1.注意饮食及休息 2.口服药物巩固治疗 3.定期复查 4.随诊，如有呕血、黑便立即就诊 5.一个月后复查胃镜，必要时再次行套扎治疗。有关肝硬化有关肝硬化 肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起的肝脏损害。具体是由肝细胞变性坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，最终导致肝小叶结构改变和血液循环途径改建，使肝脏变小、变硬、变形。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。肝硬化的病因肝硬化的病因 病毒性肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙氨酶升高，若持续大量饮酒15年以上，75%可发生肝硬化。胆汁性肝硬化 循环障碍（淤血）性肝硬化：由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。肝硬化的病因肝硬化的病因 中毒性肝硬化：包括毒物与药物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。免疫疾病性肝硬化 寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等 营养不良性肝硬化 隐源性肝硬化 肝硬化的症状肝硬化的症状 早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征，肝硬化晚期症状可有：1.食欲下降。2.门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤其食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很容易破裂导致消化道大出血。3出血倾向及贫血。4.内分泌失调。谢谢！