宫颈病变几个重要概念及问题思考.ppt

宫颈疾病诊治中值得宫颈疾病诊治中值得 重视的几个问题重视的几个问题 内容提要内容提要 一、一、转化区转化区 二、鳞状上皮化生二、鳞状上皮化生 三、宫颈炎三、宫颈炎 四、对宫颈糜烂的重新认识四、对宫颈糜烂的重新认识 五、宫颈病变的概念五、宫颈病变的概念 六、三阶梯检查六、三阶梯检查 七、阴道镜检查及定位活检七、阴道镜检查及定位活检 一、转化区一、转化区(移行带移行带)原始鳞柱交界与新生鳞柱交界的宫颈段。原始鳞柱交界与新生鳞柱交界的宫颈段。原始鳞状上皮原始鳞状上皮 原始柱状上皮原始柱状上皮 原始鳞柱交界（原始鳞柱交界（OSCJOSCJ）新的鳞柱交界（新的鳞柱交界（NSCJNSCJ）转化区（转化区（TZTZ）正常转化区正常转化区 一、转化区一、转化区(移行带移行带)移行带位置的变动主要取决于柱状上皮生长能力的移行带位置的变动主要取决于柱状上皮生长能力的优势，而上皮的生长受激素的影响。优势，而上皮的生长受激素的影响。在年轻妇女可见鳞柱交界的部位多位于解剖学外口在年轻妇女可见鳞柱交界的部位多位于解剖学外口以下，绝经后妇女，移行带内移，通常在子宫颈的以下，绝经后妇女，移行带内移，通常在子宫颈的高处。高处。一、转化区一、转化区(移行带移行带)移行带是移行带是CINCIN和和宫颈宫颈CaCa的好发部位，因此细胞学的好发部位，因此细胞学检查必须包括这一部位，阴道镜检查的原则之一就检查必须包括这一部位，阴道镜检查的原则之一就是要了解移行带的情况。是要了解移行带的情况。宽大的转化区宽大的转化区转化区转化区 二、鳞状上皮化生二、鳞状上皮化生 柱状上皮转化为鳞状上皮存在两种不同转化机制即柱状上皮转化为鳞状上皮存在两种不同转化机制即鳞状上皮化生和鳞状上皮化生。鳞状上皮化生和鳞状上皮化生。鳞状上皮化鳞状上皮化是指成熟的鳞状上皮直接向邻近的是指成熟的鳞状上皮直接向邻近的柱状上皮内生长，是成熟的鳞状上皮保护层取代子柱状上皮内生长，是成熟的鳞状上皮保护层取代子宫颈管细胞。宫颈管细胞。鳞状上皮化生鳞状上皮化生是指从子宫颈管基层膜上面具有是指从子宫颈管基层膜上面具有改向功能的储备细胞细胞增生而来改向功能的储备细胞细胞增生而来。二、鳞状上皮化生二、鳞状上皮化生 这些细胞一旦受到刺激开始分层和分化，最后这些细胞一旦受到刺激开始分层和分化，最后分化为成熟的鳞状上皮，根据鳞状上皮化生过程分化为成熟的鳞状上皮，根据鳞状上皮化生过程的不同阶层分为：储备细胞增生、未成熟磷化、的不同阶层分为：储备细胞增生、未成熟磷化、成熟磷化。成熟磷化。三、宫颈炎三、宫颈炎 包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症，临床多见的包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症，临床多见的宫颈炎是宫颈管的粘膜炎。宫颈炎是宫颈管的粘膜炎。病因及病原体病因及病原体 1、性传播疾病的病原体：淋球菌及沙眼衣原体、单、性传播疾病的病原体：淋球菌及沙眼衣原体、单纯疱疹病毒、支原体纯疱疹病毒、支原体 2、内源性病原体：需氧菌、厌氧菌、内源性病原体：需氧菌、厌氧菌 3、中华医学会妇科分会感染协作组组织全国、中华医学会妇科分会感染协作组组织全国9家医院家医院进行相关研究，对病原微生物的检查中支原体占进行相关研究，对病原微生物的检查中支原体占42.9%，需氧菌，需氧菌39.0%，衣原体，衣原体11.0%，淋球菌，淋球菌1.3%。对支原体的认识对支原体的认识 在宫颈炎患者的宫颈管内检测到支原体，其意在宫颈炎患者的宫颈管内检测到支原体，其意义有别于在健康妇女生殖道内的高检出率。对于有义有别于在健康妇女生殖道内的高检出率。对于有宫颈炎临床症状体征的支原体阳性患者应该给予治宫颈炎临床症状体征的支原体阳性患者应该给予治疗。疗。临床特点临床特点 1、大部分患者无症状、大部分患者无症状 2、有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，并有经间期出、有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，并有经间期出血，性交后出血，可合并尿路感染。血，性交后出血，可合并尿路感染。3、妇科检查：宫颈充血、水肿，触血，粘液脓性分泌、妇科检查：宫颈充血、水肿，触血，粘液脓性分泌物至颈管流出。物至颈管流出。诊断诊断 1、两个特征性体征（具备一个或两个同时具备）、两个特征性体征（具备一个或两个同时具备）宫颈管或宫颈管棉试子标本上，肉眼见脓宫颈管或宫颈管棉试子标本上，肉眼见脓 性或性或粘液脓性分泌物粘液脓性分泌物 棉试子擦颈管，易诱发出血。棉试子擦颈管，易诱发出血。2、白细胞检测、白细胞检测 宫颈脓性分泌物，革蓝染色，中性粒细胞宫颈脓性分泌物，革蓝染色，中性粒细胞30个个/HP 阴道分泌物阴道分泌物 白细胞白细胞10个个/HP（需除外阴道炎）（需除外阴道炎）3、病原体检测、病原体检测 淋球菌培养淋球菌培养 衣原体检测衣原体检测 其他细菌培养其他细菌培养 治疗治疗 主要为抗生素药物治疗主要为抗生素药物治疗 原则：查找致病微生物，针对微生物进行抗生素治疗，原则：查找致病微生物，针对微生物进行抗生素治疗，但在临床工作中，我们很难对每一个宫颈炎患者进但在临床工作中，我们很难对每一个宫颈炎患者进行有致病微生物的检查，或根据经验选择广谱抗生行有致病微生物的检查，或根据经验选择广谱抗生素，覆盖可能的病原体，包括淋球菌、沙眼衣原体、素，覆盖可能的病原体，包括淋球菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等。厌氧菌和需氧菌等。四、对宫颈糜烂的重新认识四、对宫颈糜烂的重新认识 既往将宫颈炎分为慢性宫颈炎和急性宫颈炎，通常认既往将宫颈炎分为慢性宫颈炎和急性宫颈炎，通常认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底后转化为慢为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底后转化为慢性所致。性所致。慢性宫颈炎病理分类：慢性宫颈炎病理分类：宫颈糜烂宫颈糜烂 宫颈肥大宫颈肥大 宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿 宫颈息肉宫颈息肉 宫颈管粘膜炎宫颈管粘膜炎 目前已放弃“目前已放弃“慢性宫颈炎慢性宫颈炎”的概念，但”的概念，但又如何看待上述问题又如何看待上述问题 “宫颈糜烂宫颈糜烂”：由于鳞状上皮脱落，脱落面被柱状由于鳞状上皮脱落，脱落面被柱状上皮及不成熟化生的鳞状上皮所覆盖。上皮及不成熟化生的鳞状上皮所覆盖。因柱状上皮菲薄，其下基质透出，故呈红色，既往我因柱状上皮菲薄，其下基质透出，故呈红色，既往我们误认为是宫颈糜烂。们误认为是宫颈糜烂。正确看待正确看待“宫颈糜烂宫颈糜烂”如果柱状上皮完全在宫颈管内，宫颈外观光滑，我如果柱状上皮完全在宫颈管内，宫颈外观光滑，我们认为其为正常宫颈；们认为其为正常宫颈；如果柱状上皮外移，形成宽大的转化区，外观似如果柱状上皮外移，形成宽大的转化区，外观似糜烂样改变糜烂样改变宫颈柱状上皮外移宫颈柱状上皮外移 宫颈内膜外移的临床意义宫颈内膜外移的临床意义 1 1）正常宫颈）正常宫颈 2 2）外移不是宫颈癌的前期病变）外移不是宫颈癌的前期病变 3 3）外移内膜感染机会增加）外移内膜感染机会增加可形成宫颈炎可形成宫颈炎 4 4）外移内膜可能影响受孕）外移内膜可能影响受孕 术语：“术语：“子宫颈糜烂子宫颈糜烂”的准确定义？”的准确定义？阴道镜学与组织病理学术语阴道镜学与组织病理学术语“宫颈糜烂宫颈糜烂”特指：特指：宫颈被覆上皮剥脱、基底裸露的区域。宫颈被覆上皮剥脱、基底裸露的区域。创伤、表层上皮受损或异常均可导致糜烂。创伤、表层上皮受损或异常均可导致糜烂。宫颈柱状上皮外移，宫颈柱状上皮外移，需要物理治疗吗？需要物理治疗吗？激光、射频、微波、超声波、激光、射频、微波、超声波、leepleep术不能拿来治疗术不能拿来治疗一个正常的转化区。一个正常的转化区。如果有临床症状：分泌物增多、同房后出血可以进行治疗如果有临床症状：分泌物增多、同房后出血可以进行治疗 “宫颈糜烂”治疗后并发症“宫颈糜烂”治疗后并发症 治疗前治疗前 治疗后治疗后1 1年随访年随访 子宫宫颈内膜异位症子宫宫颈内膜异位症 宫颈形态失常宫颈形态失常 宫颈粘膜增生、硬化、变形宫颈粘膜增生、硬化、变形 宫颈粘膜增生宫颈粘膜增生 宫颈锥切术后硬化、变形宫颈锥切术后硬化、变形 宫颈管粘连宫颈管粘连 宫颈管部分粘连宫颈管部分粘连 宫颈管粘连宫颈管粘连 慢性宫颈炎的误区慢性宫颈炎的误区 宫颈肥大宫颈肥大:无明确诊断标准，无需治疗无明确诊断标准，无需治疗 宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿:新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入到颈管，腺管到颈管，腺管 口阻塞可致。无临床特殊意义，定口阻塞可致。无临床特殊意义，定期随访。期随访。宫颈息肉宫颈息肉:属宫颈的良性增生性病变，治疗首选手属宫颈的良性增生性病变，治疗首选手术摘除。术摘除。以上均不属于宫颈感染性疾病以上均不属于宫颈感染性疾病。宫颈粘膜炎宫颈粘膜炎:等同于现在的宫颈炎。等同于现在的宫颈炎。宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿 宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿 宫颈腺囊肿伴息肉宫颈腺囊肿伴息肉 宫颈尖锐湿疣宫颈尖锐湿疣 宫颈肌瘤宫颈肌瘤 宫颈上皮内瘤宫颈上皮内瘤变变 五、宫颈病变的概念五、宫颈病变的概念 广义：广义：宫颈病变宫颈病变(Cervicallesions)：是一个尚未限定：是一个尚未限定的、比较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各种的、比较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括病变，包括炎症、损伤、肿瘤炎症、损伤、肿瘤(以及癌前病变以及癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症畸形和子宫内膜异位症等等。Company Logo 狭义：狭义：临床上将宫颈病变限定在临床上将宫颈病变限定在宫颈细胞学异常宫颈细胞学异常和和宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN)。对宫颈病变进行正确处理及采用合适的管理方法是对宫颈病变进行正确处理及采用合适的管理方法是宫颈癌防治体系中关键的组成部分。宫颈癌防治体系中关键的组成部分。不适当的处理可能增加宫颈癌的发病风险，抑或过不适当的处理可能增加宫颈癌的发病风险，抑或过度处理导致不必要的并发症发生和医疗资源的浪费。度处理导致不必要的并发症发生和医疗资源的浪费。不同诊断术语的含义不同诊断术语的含义 子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）：组织学诊断术语，按病变细胞涉及上皮层次分组织学诊断术语，按病变细胞涉及上皮层次分为为、级。级。子宫颈鳞状上皮内病变子宫颈鳞状上皮内病变（Squamous intraepithelial Lesion，SIL）：细胞学细胞学TBS分类诊断术语，按细胞的异型性改分类诊断术语，按细胞的异型性改变分为低度鳞状上皮内病变（变分为低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞）和高度鳞状上皮内病变（状上皮内病变（HSIL）六、宫颈病变三阶梯检查 细胞学细胞学阴道镜阴道镜组织病理学组织病理学 由于中国国情，对宫颈癌筛查因地区、经由于中国国情，对宫颈癌筛查因地区、经济条件、医疗资源等差异而采用不同手段，如：细济条件、医疗资源等差异而采用不同手段，如：细胞学检测、裸眼醋酸染色检查胞学检测、裸眼醋酸染色检查(VIN)(VIN)及复方碘染及复方碘染(VILI)(VILI)检查，高危型检查，高危型HPVDNAHPVDNA检查、肉眼观察高度怀检查、肉眼观察高度怀疑宫颈浸润癌等，这些筛查结果异常者，需转诊阴疑宫颈浸润癌等，这些筛查结果异常者，需转诊阴道镜检查和诊断，并在阴道镜指导下完成组织病理道镜检查和诊断，并在阴道镜指导下完成组织病理学检查诊断，即学检查诊断，即“三阶梯三阶梯”的检查诊断。的检查诊断。七、阴道镜检查及定位活检(一一)阴道镜检查指征阴道镜检查指征 1、宫颈细胞学检查结果异常、宫颈细胞学检查结果异常（1）不典型鳞状上皮细胞）不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)；（2）不典型鳞状上皮细胞）不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上不除外高度鳞状上 皮内病变（皮内病变（ASC-H）；）；（3）低度鳞状上皮内病变（）低度鳞状上皮内病变（LSIL）；）；（4）高度鳞状上皮内病变（）高度鳞状上皮内病变（HSIL）；）；（5）鳞状细胞癌（）鳞状细胞癌（SCC）；）；（6）不典型腺上皮细胞（）不典型腺上皮细胞（AGC）；）；（7