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2011实践技能实践技能 第一站第一站 病例分析病例分析 解读考试大纲解读考试大纲 带带#为助理不考为助理不考 一、呼吸系统（7类，13种疾病）(一)慢性阻塞性肺疾病(二)肺炎(三)支气管哮喘 (四)肺癌#(五)呼吸衰竭（肺心病、肺炎、COPD等所致I、II型呼衰）#(六)结核病 肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核。(七)胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸。二、心血管系统（6类，14种病）(八)高血压病 (九)心律失常（房早、室早、房颤、阵上速、室速）#(十)冠心病（心肌缺血、心肌梗死）(十一)心力衰竭(十二)心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全）#(十三)休克#三、消化系统（12类、36种病）(十四)胃食管反流病#(十五)胃炎（急性胃炎、慢性胃炎）(十六)消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）(十七)溃疡性结肠炎#(十八)肛门、直肠良性病变（痔、瘘、肛周脓肿、肛裂）(十九)肝硬化(二十)胆石病、胆道感染（胆结石、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎）(二十一)急性胰腺炎(二十二)急腹症(急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转#、卵巢囊肿破裂#、盆腔炎#)(二十三)消化系统肿瘤 食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。(二十四)腹部闭合性损伤：肝、胆#、脾、肠、肾损伤#(二十五)腹外疝（直疝、斜疝、股疝）四、传染病（3类，5种病）(二十六)病毒性肝炎 甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎#(二十七)细菌性痢疾(二十八)艾滋病#五、泌尿系统（3类，7种病）(二十九)急、慢性肾小球肾炎(三十)尿路感染（肾盂肾炎、下尿路感染）(三十一)慢性肾衰竭#(三十二)尿路梗阻：尿路结石、前列腺增生#六、血液系统（3类，6种病）(三十三)贫血 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血。(三十四)特发性血小板减少性紫癜#(三十五)白血病（急性白血病、慢性髓细胞白血病）七、内分泌系统、风湿免疫系统（4类，5种病）(三十六)甲状腺疾病:甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤#（原发性醛固酮增多症）(三十七)糖尿病 (三十八)系统性红斑狼疮(三十九)类风湿关节炎#八、运动系统（2类，9种病）(四十)四肢长管状骨骨折和大关节脱位 脱位：肩、髋、桡骨头 骨折：肱骨干、肱骨髁上、挠骨、股骨颈、胫骨、腓骨 九、中毒（2类，2种病）(四十一)一氧化碳中毒 (四十二)有机磷中毒 十、神经系统（3类，4种病）(四十三)化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)#(四十四)脑血管疾病：脑出血、脑梗死。(四十五)闭合性颅脑损伤：急性硬膜外血肿。#十一、妇、儿疾病（4类，10种病）(四十六)妇科肿瘤 子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌#(四十七)小儿腹泻(四十八)营养性维生素D缺乏性佝偻病#(四十九)小儿常见发疹性疾病（麻疹、急疹、风疹、水痘、猩红热）十二、其他（2类，7种病）(五十)软组织急性化脓性感染（痈、疖、蜂窝织炎）(五十一)乳房疾病 急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤、乳腺纤维瘤 病例摘要-测试一下，你能得多少分？15分目标并不容易！男性，40岁。发现脾肿大、白细胞增多1天。患者一天前进食凉拌菜后出现腹泻，解水样大便3次，无脓血。在单位卫生所就诊发现脾脏肿大，白细胞53.4x10 9/L，故门诊就医。自述无发热，腹泻症状经口服“黄连素片”已好转。近3个月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠可，体重无明显减轻，大小便正常。既往体健，无药物过敏及手术史。查体：T36.5C，P84次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音稍活跃，肝肋下未触及，脾肋下I线6.0cm，II线8.0cm，III线+1.0cm，质中。双下肢无水肿。实验室检查：WBC56.5x10 9/L，分类见中幼粒细胞0.04，晚幼粒细胞0.08，杆状核粒细胞0.12，分叶核粒细胞0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hb146g/L，Plt230 x10 9/L。要求：根据以上病理摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。临床类病历分析试题答题纸临床类病历分析试题答题纸 姓名：姓名：_ 单位单位:_ 准考证号：准考证号：_ -题组号题组号:_ 题号题号:_ 医师（医师（）助理医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划（请在本人考试级别后括号内划“”）得分：得分：_ 考官签名：考官签名：_ _ _ 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 考试中心印制 一、初步诊断及诊断依据 7分 （一）初步诊断 慢性髓（粒）细胞性白血病 （二）诊断依据 1.慢性隐袭性起病。2.体格检查：胸骨有压痛，脾脏肿大。3.实验室检查：白细胞增高，分类出现中、晚幼粒细胞，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，血红蛋白、血小板正常。二、鉴别诊断 5分 1.类白血病反应 2.骨髓纤维化 3.其他骨髓增值性疾病 4.其他疾病引起的脾脏肿大（寄生虫、肝脏疾病）三、进一步检查 5分 1.骨髓检查（包括形态学和NAP）2.细胞遗传学检查（Ph染色体）。3.BCR/ABL融合基因检查。4.JAK2 V617F基因突变检查。四、治疗原则 5分 1.对症治疗。2.羟基脲，干扰素。3.有条件者进行异基因骨髓移植。4.酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）分子靶向治疗。病史摘要 女性患者，30岁，G2P1。间断上腹痛2年，早晨6点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午11：30分就诊。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。查体：P 90次分，BP 11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。（总分:22分，考试时间15分钟）一、诊断及诊断依据(9分)1.诊断：（1）消化性溃疡穿孔 （2）急性弥漫性腹膜炎 （3）失血性贫血（？）2.诊断依据：（1）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音），突发剧烈上腹痛后全腹痛。（2）消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔)：不规律上腹痛史及近期加重史 （3）失血性贫血（？）：Hb100g/L 二、鉴别诊断(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.急性胆囊炎-右上腹绞痛，墨菲征阳性 2.急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛 3.急性阑尾炎-转移性右下腹痛)4.异位妊娠-下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛 三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.立位腹部平片-诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊确诊 2.B超-除外胆囊炎和异位妊娠 3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎 四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分)1.一般治疗：休息、生活指导 2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察 3.对症治疗：镇痛 4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术 答题技巧答题技巧 1.答题时间合理分配 6+9 2.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全 5.鉴别诊断只要写出3-5种病名，是否要说明理由，各地评分标准可能有差异；6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7.治疗原则表述要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科药物治疗”。考官评卷回顾 病例分析部分从2010年开始由20分增加到22分，考试时间尽管延长到15分钟，但答题时间还是比较紧张。大纲涵盖了120种病。100人同时进场考试，每个人的试题不重复。除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、进一步检查不完整、治疗原则详略不当等。适度超纲，病例分析已经成为综合笔试的压缩版。建议从一起步就按照综合笔试的要求来学习。比如，COPD，完全可以把综合笔试中COPD的内容复习完后，回头再复习病例分析的内容，然后通过本书的试题举例体会答题要求。如果单纯就考题死记硬背所谓“分析”不符合新大纲考核要求：必须真正掌握疾病的病因、病理、症状、体征，才能掌握诊断的方法和治疗的原则。不鼓励考生死记硬背答题公式。病例分析部分考题每年更新，但万变不离其宗。本书总结的“答题公式”(包括诊断、进一步检查和治疗原则)只要正确领会，取得理想分数并不难。当然，把这些内容当做投机取巧的办法，也就违背当初总结这些公式的初衷。同时我们总结的“答题公式”与网上见到有很大不同，也并非每年更新之缘故。病例分析最难、最容易丢分的是诊断出错！比诊断出错更容易丢分的却是诊断不全！15分的目标并非简单 病例分析学习步骤 第一步：把握本系统大纲要求；第二步：掌握答题公式（诊断、进一步检查、治疗原则）；第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统概论部分认真听完；第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求（先做再看答案）下面以呼吸系统为例，体会病例分析的学习方法。一、呼吸系统疾病诊断公式诊断公式 1.肺炎（1）肺炎链球菌肺炎=受凉高热咳铁锈色痰+叩诊浊音 （2）支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛+抗生素无效 (3)支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征阳性）（4)金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 2.结核病（1）肺结核=青年咯血午后低热夜间盗汗+抗生素无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向两侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏（非大纲要求）3.COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦 5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿等）。演变顺序：慢支肺气肿肺心病 6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史 7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO260mgHg PaCO2 正常 重症肺炎诱发 II型：PaO250mgHg 慢阻肺诱发（气道阻塞）8.胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 9.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热（非大纲要求，用于鉴别诊断）10.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咯血（非大纲要求，用于鉴别诊断）11.肺脓肿=咳脓臭痰高热+X线片/CT显示液平（非大纲要求，用于鉴别诊断）二、呼吸系统进一步检查二、呼吸系统进一步检查 1.一般常规检查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常规、电解质（3）肝肾功能 2.特殊检查（1）PPD、血沉、痰找结核杆菌（2）痰培养+药敏实验（3）肺功能（4）血气分析（5）纤维支气管镜、胸腔镜 （6）痰液脱落细胞检查（7）淋巴结活检、肺穿刺活检 （8）超声心动图、心电图 （9）胸腔穿刺，胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查 三、治疗原则三、治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 (1)抗感染：使用广谱抗生素或联合用 (2)抗