子宫内膜及形态异常.ppt

1 子宫形态异常及子宫子宫形态异常及子宫内膜周期性变化内膜周期性变化 枣庄市立医院超声医学科 超声是评估子宫形态学特征最重要的影像学检查。二维超声沿长轴纵切子宫，从左到右扫查可显示子宫所有纵切面。横轴从宫底至宫颈，从上向下扫查时，呈现为不同环形肌层图像。将同一方向的无数个切面图在脑海中连贯起来，即可对子宫形态作出初步评估。一、妇科超声常用的检查技术 【检查方法】1.经腹部超声检查 经阴道超声检查 2.经腹部超声检查前应饮水500800ml，使膀胱适度充盈（以能显示子宫底部为标准）。3.患者取平卧位。一般采用凸阵探头（频率3.05.0MHz）。于下腹部行纵向、横向和多种角度的扫查。4 纵切面检查，以清楚显示宫腔线和宫颈管线相为标准纵切面。测量子宫的长径（子宫底外缘至子宫颈内口）及前后径（垂直子宫长径的最大径线）横切面检查，从宫底部开始，依次往下为宫底平面、宫角平面。于宫角平面稍下测量子宫横径（相当于双侧圆韧带基部的位置）。正常生育过的子宫三条径线和为15-18cm，未生育过妇女则为12-15cm。绝经后逐渐缩小。二、子宫的检查及测量方法 二、子宫的检查及测量方法 临床上超声检查成年妇女子宫大小参考值为：纵径5.07.5cm，前后径3.04.5cm，横径4.56.0cm，宫颈长2.03.0cm，前后径约1.5-2.0cm，横径约2.0-3.0cm。青春期宫体与宫颈等长，生育期为2：1，老年期又为1：1。摘自谢红宁、李丽娟等.妇产科超声诊断学J.人民卫生出版社，2005.6.p21 正常子宫形态 三、排卵中的卵巢及子宫内膜 正常有排卵女性的月经，是通过卵巢内卵泡生长、成熟、排卵、黄体生成、黄体萎缩的周期性变化，造成子宫内膜的剥脱出血而表现的。子宫内膜是卵巢分泌的雌激素和孕激素的最重要的靶器官，随着雌激素增加而增厚，又随着雌激素孕激素的撤退而崩解。7 四、B超下子宫内膜不同表现 月经期（第16天)：由于月经期内膜脱落，宫腔积血、含有内膜碎屑，在超声上子宫内膜线常常分离，无固定形态。卵泡早期（第710天)：此时为月经刚干净时，子宫内膜为增生期起始阶段，是整个周期内最薄的时期。最薄时形成一条强回声线，通常描述为“线性”，厚24mm左右，周围有声晕。9 卵泡中期（第1113天)：随着卵泡的发育，雌激素水平逐渐升高，子宫内膜逐渐增厚（48mm），B超下内膜功能层表现为暗色，宫腔和前后基底层线表现为浅色回声，构成“三线征”，又称“嘴唇样”,我们称之为“A”型内膜。10 卵泡晚期和排卵期（第1415天)：此时由于卵泡发育速度增加，雌激素快速升高，内膜增厚，于排卵前1天增长到912mm左右。B超下见内膜回声逐日增强，原先的“三线”变得模糊不清，功能层与基底层的界限不明。我们称之为“A-B”或“B”型内膜。11 排卵后黄体期（第1528天）：排卵后在黄体分泌孕激素的作用下，子宫内膜呈分泌期改变，内膜腺腔里充满了分泌的糖原。此期B超下见内膜转变成均匀高回声，宫腔线消失，但轮廓清晰，称之为“C”型。12 A，B和C三型分别多见于月经周期中的增生晚期、黄体早期和黄体晚期。在B超监测排卵过程中，如果卵泡发育和子宫内膜厚度分型出现不协调或形态异常，就提示可能出现问题，会告诉我们很多的信息：（1）例如内膜提早变成“B-C”型，提示内膜已提前受到孕激素的影响，卵泡可能已经黄素化。（2）如果接近月经期内膜还是A型，提示本周期可能没有排卵。（3）如果内膜腔线变得间断而不连续，提示内膜可能有粘连和瘢痕。（4）如果横切面子宫内膜变成分离的两个截面，提示内膜腔可能存在中隔或双角畸形。（5）如果子宫内膜腔出现团块样不均质形态，提示可能存在内膜息肉。（6）如果内膜在一个周期中始终表现为C型且较薄，提示内膜受损严重。14 五、先天性子宫发育异常 子宫发育异常是胚胎发育6-17周泌尿生殖嵴分化障碍，两侧副中肾管在演化过程中，受到某种因素干扰，在演变的不同阶段中发育异常，可形成子宫和阴道畸形，并常合并泌尿系畸形。常见的畸形有：先天性的无子宫、幼稚子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫以及处女膜或阴道闭锁等。16 异常子宫形态异常子宫形态 先天性无子宫先天性无子宫 子宫是由两侧副中肾管向中线横行伸延会合而成，如果在中途停止发育不能会合则无子宫形成(完全未发育)。无子宫常合并无阴道,但可有正常的输卵管和卵巢。临床表现：无月经 超声表现：充盈的膀胱后方多切面扫查均见不到子宫回声。常因合并无阴道而见不到阴道气线。治疗：不予处理 异常子宫形态异常子宫形态 始基子宫始基子宫 双侧副中肾管在融合形成子宫后不久就停止发育。表现为子宫小，宫体厚度1.0cm，多数无子宫内膜回声，双卵巢可见。治疗：无症状者不予处理；始基子宫有周期性 腹痛或宫腔积血者需手术切除。异常子宫形态异常子宫形态 幼稚幼稚子宫子宫 双侧副中肾管在融合后在子宫发育至正常之前停止发育。子宫轮廓基回声正常，各径线正常。可见宫腔线，但内膜很薄，宫颈相对较长，宫体与宫颈之比为1：1或2：3。临床表现：月经稀少、或初潮延迟、常伴痛经。治疗：主张雌激素加孕激素序贯周期治疗。超声医学第六版P1175 异常子宫形态异常子宫形态 单角子宫与残角子宫单角子宫与残角子宫 单角子宫单角子宫：仅一侧副中肾管发育形成单角子宫。残角子宫残角子宫：一侧副中肾管发育，另一侧副中肾管中下段发育缺陷，形成残角子宫。二维超声纵切面上，乍看与正常子宫无差异。但是当连续移行扫查时发现子宫内膜只向一侧宫角延伸。宫旁侧常见一小团与宫体等回声的组织，即残角子宫，且与宫体之间有血流相连。由于残角组织内有无内膜回声关系到后续的处理方案，故此时需仔细检查。根据残角与单角子宫的解剖上的关系，分为三种类型：I 型：残角子宫有宫腔，并与单角子宫腔相通。II 型：残角子宫有宫腔，但与单角子宫腔不相通。III型：实体残角子宫，仅以纤维带相连单角子宫。临床表现：单角子宫无症状。残角子宫可出现痛经，也可发生子宫内膜异位症。治疗：单角子宫不予处理。非孕期残角子宫确诊后应切除。早中孕妊娠应明确诊断，及时切除妊娠的残角子宫。妇产科超声诊断学-谢红宁P197 异常子宫形态异常子宫形态 双子宫双子宫 双侧副中肾管未融合，各自发育形成两个子宫和两个宫颈。子宫可伴有阴道纵隔或斜隔。超声：两个宫体及其内膜腔回声，且双侧基本等大。纵切连续扫查，左右两宫体如两个分开的单角子宫一般，其内膜腔都向各自一侧延续。从宫颈管至宫底水平扫查，两宫体回声均逐渐增大，且相行渐远。临床表现：多无自觉症状。可伴有性生活不适、痛经、月经来潮后有阴道少量流血，呈陈旧性且淋漓不尽，或少量脓性分泌物。治疗：一般不予治疗。当有反复流产，应除外染色体、黄体功能以及免疫等因素后行矫形手术。若有阴道斜隔者手术治疗。异常子宫形态异常子宫形态 双子宫双子宫 异常子宫形态异常子宫形态 弓形子宫弓形子宫 因其在子宫输卵管造影中宫底呈较宽的马鞍形凹陷。过去又称“鞍状子宫”。宫底部发育不良所致。被认为是最轻型的双角子宫。各文献中的常见定义为：子宫外形基本正常，宫底外形无切迹，宫腔底部内膜呈弧形内凹，内凹深度一般90。临床症状：一般无症状。治疗：一般不予处理。若出现反复流产时，可行子宫整形术。异常子宫形态异常子宫形态 纵隔子宫纵隔子宫（septate uterus）双侧副中肾管融合后吸收受阻所致，占全部子宫畸形的80%-90%。超声：子宫横切宫底处增宽，浆膜面平滑、完整。探及两团子宫内膜回声，中间有与子宫肌层回声相似的组织分隔。临床表现：主要为影响育龄妇女的妊娠结局，包括反复流产（最常见），早产，胎膜早破、不孕等表现。分类：不全纵隔、完全纵隔 治疗：宫腔镜手术切除纵膈，3个月后可妊娠。弓形子宫与纵隔子宫的鉴别弓形子宫与纵隔子宫的鉴别 在三维冠状切面上，这两种畸形的子宫外形都是正常的，以宫腔内侧宫底凹陷最低点为顶点分别与两侧宫角部内膜顶点连线，两线间的夹角为角，连接两侧宫角部内膜顶点画一条线，测量此线中点距离宫底凹陷最低点的距离为d。若角为钝角、d1 cm则为纵隔子宫，见图2B。弓形子宫与纵隔子宫的鉴别 以宫腔内侧宫底凹陷最低点为顶点分别与两侧宫角部内膜顶点连线，两线间的夹角为角，连接两侧宫角部内膜顶点画一条线，测量此线中点距离宫底凹陷最低点的距离为d。若角为钝角、d1 cm则为纵隔子宫，见图2B。（1）宫底浆膜层凹陷不同：双角子宫凹陷1cm，而纵隔子宫凹陷4cm，纵隔子宫分开距离4cm。双角子宫与纵隔子宫的鉴别 Troiano 和McCarthy提出，两侧宫角部内膜顶点的连线若距宫底浆膜层的距离5 mm认为是纵隔子宫，无论宫底是圆顶状、平坦或是有切迹而成分离状。欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）定义的双角子宫和纵隔子宫是，若宫底浆膜层内陷宫壁厚度的50%，定为纵隔子宫；若宫底内陷宫壁厚度的50%，则为双角子宫。超声医学第六版P1176-1178 胎儿在宫内发育阶段受过已烯雌酚影响，导致发生已烯雌酚综合征或有阴道上皮改变的病人。这些异常包括子宫发育不全或子宫增大，T形或弓形子宫，宫腔内出现纤维肌性缩窄带或子宫角，子宫任何部位发生缩窄或子宫下段相对宽阔，宫腔边缘不整齐或息肉状病变，宫腔粘连等。医源性先天性子宫异常 -DES相关异常 医源性先天性子宫异常 -DES相关异常 1.子宫颈未发育（子宫颈未发育（cervical agenesis）：）：(A)2.子宫颈完全闭锁（子宫颈完全闭锁（cervical atresia）：）：阴道检查可见或可触及正常或发育不良阴道检查可见或可触及正常或发育不良的子宫颈阴道部结构（的子宫颈阴道部结构（B1、B2、B3）。）。3.子宫颈外口闭塞（子宫颈外口闭塞（external cervical os obstruction）：（）：（C）。）。4.条索状子宫颈（条索状子宫颈（cervical cord）：）：阴道检查不可见但可触及子宫颈阴道部阴道检查不可见但可触及子宫颈阴道部结构（结构（D1、D2、D3）。）。5.子宫颈残迹（子宫颈残迹（fragment of cervix）：）：(E1、E2)。子宫颈发育异常子宫颈发育异常 阴道发育异常阴道发育异常 -阴道斜隔综合征阴道斜隔综合征 型型无孔斜隔型：一侧阴道无孔斜隔型：一侧阴道完全闭锁，隔后的子宫与外界及完全闭锁，隔后的子宫与外界及对侧子宫完全隔离，两子宫间和对侧子宫完全隔离，两子宫间和两阴道间无通道，宫腔积血聚积两阴道间无通道，宫腔积血聚积在隔后阴道腔。在隔后阴道腔。型型有孔斜隔型：一侧阴道有孔斜隔型：一侧阴道不完全闭锁，隔上有不完全闭锁，隔上有1个直径数毫个直径数毫米的小孔，隔后子宫也与对侧隔米的小孔，隔后子宫也与对侧隔绝，经血可通过小孔滴出，但引绝，经血可通过小孔滴出，但引流不畅。流不畅。型型无孔斜隔合并子宫颈瘘无孔斜隔合并子宫颈瘘管型：一侧阴道完全闭锁，在两管型：一侧阴道完全闭锁，在两侧子宫颈之间或隔后阴道腔与对侧子宫颈之间或隔后阴道腔与对侧子宫颈之间有一小瘘管，有隔侧子宫颈之间有一小瘘管，有隔一侧的经血可通过另一侧子宫颈一侧的经血可通过另一侧子宫颈排出，但引流也不畅。排出，但引流也不畅。特指具有发育良好的子宫合并部分或完全性阴道闭锁畸形，伴或不伴子宫颈发育异常。此类患者通常有功能正常的子宫内膜。国际上分为两型：（1）阴道下段闭锁，有发育正常的阴道上端、子宫颈及子宫；（2）阴道完全闭锁，多合并子宫颈发育异常，宫体发育正常或虽有畸形但内膜有功能。阴道发育异常阴道发育异常 -阴道阴道闭锁闭锁 图9 阴道闭锁分型图示 推荐使用北京协和医院分型法（型、型），便于临床诊断和交流。主要表现：青春期月经正常来潮，但发现经血和尿液自同一孔道流出，常被误认为是“周期性血尿”。融合的小阴唇遮蔽尿道口和阴道外口的程度可不同，偶伴有泌尿系统感染、输尿管扩张、肾积水，青春期后可伴阴道或宫腔积血、盆腔包块。查体见会阴开口与正常肛门开口之间被覆1层会阴皮肤组织，阴道前庭和尿道、阴道开口被其掩盖。见图10。肛查可及正常子宫、子宫颈及双侧附件，较少合并其他苗勒管发育异常。小阴唇融合小阴唇融合 1、周永昌、郭万