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太阳病变证 伤寒教研室 黄开颜 目的要求【掌握】变证治则、表里先后及标本缓急治则【熟悉】寒热真假、虚证实证辨证要点 一、变证治则及变证要点【原文】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16上）太阳病发生坏病的原因及处理原则太阳病发生坏病的原因及处理原则表解表解 太阳病误治-病证未除-坏病 发生原因 观其脉证-知犯何逆-随证治之（诊察）-（辨证）-（治疗）处理原则 本条提示坏病的主要特征有三：一是其原始证候已发生了变化，不复存在；二是不属传经之变，难以用六经证候称其名；三是证候复杂，变化多端。临床上亦有不因误治而因体质成坏病者。（二）辨寒热真假【原文原文】病人身大热，反欲得衣者，热在皮病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。寒在皮肤，热在骨髓也。（11）皮肤-外表-浅 骨髓-内里-深 欲与不欲，即从病人神情中探讨本质 表热里寒（真寒假热）-阴盛于内，阳气被格于外。身大热而反欲衣-阴极似阳 表寒里热（真热假寒）-阳盛于内，阴气格于外。身大寒不欲衣-阳极似阴 当综合全部脉证细参。当综合全部脉证细参。【原文原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒，发热，关上脉细数者，以医吐之过不恶寒，发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。吐，以医吐之所致也，此为小逆。（120120）关上脉细数：胃气受伤虚阳躁动之象。食入即吐为胃热，朝食暮吐为脾寒。本证为误吐导致脾胃气虚。【原文原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（冷，故吐也。（122122）提要：述因误吐伤胃而数脉的原因 分析：胃伤本应细弱，今反见脉数为胃中虚阳躁动。（三）辨虚证实证【原文原文】发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（70）本条提示汗后虚实两种不同的转变。1.汗后仍恶寒是阳虚而阴亦不足，参68条芍药甘草附子汤证 68条：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。2.汗后不恶寒但热-化燥成热转为阳明证 3.调胃承气汤-有谵语腹满，大便结等证 4.太阳病汗后-实阳明，虚少阴【原文原文】下之后，复发汗，必振寒，脉微细。下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（所以然者，以内外俱虚故也。（6060）词语解释：振寒、内外俱虚。本条论汗下后阴阳两虚的脉证。脉微：主阳气虚衰，无力鼓动血脉运行 脉细：主阴液不足，不能充盈脉道。治疗时需分辨阴阳损伤孰轻孰重而有所侧重。【原文原文】未持脉时，病人手叉自冒心，师因未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。（水多必喘，以水灌之亦喘。（75）词语解释：持脉、以水灌之 原因：重发汗后损伤心阳 机制：1.手叉自冒心-心阳虚欲得外护 2.耳聋-精气不上注于耳（四）表里先后原则【原文原文】本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（治不为逆。（90）表里同病汗下有序原则表解表里同病汗下有序原则表解 表里同病（重于表）先汗后下 若先下后汗 误治（重于里）先下后汗 若先汗后下 汪苓友汪苓友：大约治伤寒之法，表证急者，即宜汗。里证急者，即宜下。不可拘泥于发汗而后下也。汗下得宜，治不为逆。（伤寒论辨证广注 辨太阳病脉证并治法中）【原文原文】伤寒不大便六七日，头痛有热者，与伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（5656）小便清否，为辨表里证关键 不大便，头痛有热 小便清-表证-宜桂枝汤（既可见于表寒证，亦可见于里热证）小便赤-里证-宜承气汤 （五）标本缓急治则【原文原文】伤寒，医下之，续得下利清谷不止，伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（汤。（9191）本条论表证兼里虚，治疗先里后表。下利清谷-脾肾阳虚 清便自调-里阳已复 【原文原文】病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（9292）发热头痛身疼痛发热头痛身疼痛-表证表证 表里俱病表里俱病先治其里先治其里 脉沉（无力）脉沉（无力）-里虚里虚 附：表里同病的治法 1.表兼里实的治法：素问.至真要大论：“从内之外者，调其内；从外之内者，调其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”治病必求于本治病必求于本 2.表兼里虚（1）先温里后解表（92条）有的是先用温里后用解表，有的是里解表自和。（2）温汗兼施：必须是尚未出现下利厥冷等症状，同时脉象还能勉强浮起来；或者已出现下利等症而表证又极为轻微，才可使用。如29条及301条302条麻附细辛又如163条桂枝人参汤 二、热证二、热证 目的要求【掌握】麻杏甘石汤证、白虎加人参汤证、葛根芩连汤证【熟悉】栀子豉汤类证 （一）栀子豉汤类证【原文原文】发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹懊憹，栀子，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）梔子豉湯方 梔子十四箇（擘）香豉四合（綿裹）上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，温進一服，得吐者，止後服。梔子甘草豉湯方 梔子十四箇（擘）甘草二兩（炙）香豉四合（綿裹）上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。梔子生薑豉湯方 梔子十四箇（擘）生薑五兩 香豉四合（綿裹）上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。词语解释：虚烦虚烦、心中懊憹、少气 伤寒论中的“实”，指的是有形的病理产物，如大陷胸汤证的痰水、热入血室的瘀血、三承气汤证的燥屎、瓜蒂散证的痰饮。此证中邪热没有与有形病理产物相结合，故名之曰“虚热”，它造成的心烦曰“虚烦”第一段，“发汗后”至“吐下不止”，误汗吐下后伤胃气，胃虚气逆。第二段，“发汗吐下后”至“栀子生姜豉汤主之”无形邪热因下后陷入胸膈，但不限于下后，发汗、催吐都可形成虚烦。其特点是心下不硬满。一、“虚热”非有形实邪，故不能下。二、虚热留扰胸膈，“其高者，引而越之”，故用清宣的方法。病机：热郁胸膈 治法：清宣郁热 方药：栀子豉汤 方歌：山栀香豉治何为，烦恼难眠胸窒宜，十四枚栀四合豉，先栀后豉法煎奇。栀子清透郁热，解郁除烦。香豉清表宣热，和降胃气。少气：因火郁胸膈，邪热伤气，加甘草以补中气。呕：胃气上逆，加生姜以和胃降逆。方歌：栀豉原方效可夸，气羸二两炙甘加，若加五两生姜入，专取生姜治呕家。【原文】发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（栀子豉汤主之。（7777）名词解释：胸中窒 程度较心中懊憹更重，病机相同，故仍用栀子豉汤 【原文原文】伤寒五六日，大下之后，身热不去，伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。（7878）名词解释：心中结痛-气机壅滞所致 心烦-心中懊憹-胸中窒-心中结痛 栀子豉汤证不同阶段不同程度的四个表现【原文原文】伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（者，栀子厚朴汤主之。（7979）梔子厚朴湯方 梔子十四箇（擘）厚朴四兩（炙，去皮）枳實四枚（水浸，炙令黄）上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。心烦，腹满：邪热由胸连及腹 病位已不止在胸膈，故去豆豉，加厚朴枳实利气消满。治法：清热除烦，宽中消满 方药：栀子厚朴汤 方歌：朴须四两枳四枚，十四山栀亦妙哉，下后心烦还腹满，止烦泄满效兼该。【原文原文】伤寒，医以丸药大下之，身热不去，伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（微烦者，栀子干姜汤主之。（8080）梔子乾薑湯方 梔子十四箇（擘）乾薑二兩 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。原文叙述简略，以方测证，当属上焦有郁热，中焦有虚寒。故用栀子清热除烦，干姜温脾散寒 方歌：十四山栀二两姜，以丸误下救偏方，微烦身热君须记，辛苦相需尽所长。【原文原文】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（与服之。（81）栀子为苦寒之品，中焦虚寒者慎用。（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证【原文原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（6363）麻黄杏仁甘草石膏湯方麻黄杏仁甘草石膏湯方 麻黄四兩（去節）麻黄四兩（去節）杏仁五十箇（去皮尖）杏仁五十箇（去皮尖）甘草甘草二兩（炙）二兩（炙）石膏半斤（碎，綿裹）石膏半斤（碎，綿裹）上四味，以水七升，煮麻黄，減二升，去上沫，上四味，以水七升，煮麻黄，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳內諸藥，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳柸。柸。【原文原文】下后，不可更行桂枝汤，若汗出作喘，下后，不可更行桂枝汤，若汗出作喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162162）提要：太阳误治，邪热壅肺证治提要：太阳误治，邪热壅肺证治 分析：分析：太阳病 误治 邪热壅肺 迫津外出汗出 肺失宣降喘（痰）无大热 表解 多有发热 病机：邪热壅肺 治法：清热宣肺，降气平喘 方歌：四两麻黄八两膏，二甘五十杏同熬，须知禁桂为阳盛，喘汗全凭热势操。麻黄汤去桂加 石膏为变辛温 解表为辛凉清 热定喘 麻黄宣发肺气定喘 石膏清热宣肺 杏仁助麻平喘 炙甘草补中 鉴别：麻杏石甘汤 麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤 喘 机理 肺热 风寒外束 风寒诱宿痰 清热宣肺平喘（咳），热去 喘止重心在清 肺热，不在开 发腠理 条文“无大热”不要误为无热，有无发热皆可用 条文“汗出而喘”临证若无汗而喘亦可用，但这个“无汗”与麻黄汤证的“无汗”机理不一 本方较大青龙中的麻黄量小，而石膏量大，故重心清肺热而不在开发腠理。（三）白虎加人参汤证【原文原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。脉洪大者，白虎加人参汤主之。（2626）白虎加人參湯方 知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹）甘草二兩（炙）粳米六合 人參三兩 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。“白虎四症”确切来说是“白虎加人参汤四症”：大热、大汗、大烦渴不解、脉洪大“大烦渴不解”是本条的主症，烦有两层意思：一指热甚，一指渴甚。脉洪大：脉