大肠癌晏教授讲义.ppt

大肠癌大肠癌（结直肠癌结直肠癌）-20102010远程讲座远程讲座-2010-10-21 Colorectal Cancer 中南大学湘雅医院胃肠外科 晏仲舒 教授 发生 结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果 概述 发达国家发病率高 我国近年来呈显著上升趋势 上海20年间发病人数增加23倍 年发病率17.2/10万 年轻人患病比例增加 40岁以下占17%20%直肠癌占67%早期大肠癌起病隐匿 毫无症状 就诊偏晚50%治疗失败 进展期大肠癌常有程度不同的临床表现 此时只要提高警惕 详细询问病史 认真体格检查 辅以实验室内镜和X线等检查 作出正确诊断并不困难 危险因素 多食牛羊肉动物脂肪 肥胖 结直肠息肉 胆囊切除 家族史 25%有遗传背景 既往患过肠癌 为普通人群的3倍 异时性肠癌发生率为5%8%慢性溃疡性结肠炎 为普通人群的30倍 溃疡性结肠炎 肠狭窄 假息肉形成 假息肉形成 临床表现 早期大肠癌症状不明显 可无症状或仅隐约不适 消化不良 隐血等 癌肿进展症状逐渐明 大便习惯改变 便血 腹痛 腹块 肠梗阻 发热 贫血和消瘦等全身毒性症状 肿瘤浸润转移引起相应器官的改变 大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征 病史 详细询问病史 腹部隐痛 体重减轻 贫血 大便习惯改变 粘液便 血便 肠梗阻等症者 以上均应考虑大肠癌的可能 家族史和既往史 对一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群 有大肠癌家族史者 本人患过结肠息肉病 溃疡性结肠炎，Crohn病 慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗 胆囊切除术者 以上均应定期随访和复查 体格检查 局部征象局部征象 注意肠梗阻 腹块及腹部压痛体征 绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠 直肠直肠指检必不可少指检必不可少 凡遇有便血 大便习性改变 大便变形等症状 均应进行直肠指检 检查时了解肛门或直肠有无狭窄 指套是否沾有血液 如触及肿块 应明确其部位 形态 病灶范围 基底部的活动及其与邻近器官的关系 全面的体格检查全面的体格检查 估计病情严重程度估计病情严重程度 癌侵袭癌侵袭转移状况转移状况 作为制订合理治疗方案的参考作为制订合理治疗方案的参考 诊断 早期诊断包括两方面含义：早期发现和早期确诊 确诊主要靠纤维结肠镜+内镜病理 组织取材活检 问题是取材有误导致忽略 早期发现 面临着多方面的障碍 主要是早症状隐匿不来就诊或被医生忽略未进一步检查 目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法 大肠癌生存率的提高有赖于早期诊断大肠癌生存率的提高有赖于早期诊断 普查 对无症状人群进行普查 对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径 前者费用高 初筛试验缩小高危人群能提高纤维结肠镜检出效果 在万余人的普查中对比观察单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果 发现经初筛试验后可使乙状结肠镜对癌的检出率从0.14%上升到0.43%普查 40岁以上作为对象 （1）FOBT+（2）一级亲属患肠癌（3）本人患过大肠癌或息肉（4）慢性腹痛腹泻或便秘粘液血便史 进行全结肠镜检 FOBT阳性率约1%4%其中10%20%是腺瘤性息肉 5%10%为癌 其他方法费用高 目前仍在试验中 右半结肠癌 突出症状为腹块、腹痛、贫血、部分可出现粘液或粘液血便 便频、腹胀、肠梗阻等症但远较左半结肠少见（右半结肠肠腔大 以溃疡肿块多见 可于右腹部扪及肿块肿块 除非癌肿直接累及回盲瓣 一般较少出现肠梗阻）癌肿坏死溃疡出血 因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血 患者往往因贫血贫血而就医 腹痛多见 常为隐痛隐痛 多由肿块侵及肠壁所致 癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等（少）左半结肠癌 突出症状为大便习性改变大便习性改变 粘液血便或血便 肠梗阻等（左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻。常两者交替出现）团状大便摩擦病灶引起的肉眼便血便血多见 患者常就医较早 因慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出 肠梗阻肠梗阻多为慢性不完全性 患者常有较长期的大便不畅 阵发性腹痛等 由于梗阻部位较低 呕吐多不明显 也可以急性肠梗阻就医 直肠癌 突出症状为便血便血 多为鲜红或暗红色与成形粪便不混或附于粪柱表面 最易误诊“痔”出血 因病灶刺激和肿块溃疡继发性感染 不断引起排便反射引起排便反射 易误诊为“菌痢”或“肠炎”癌肿环状生长导致肠腔缩窄 早期表现为粪柱变形变细粪柱变形变细 晚期表现为不全梗阻 扩散和转移 局部扩展局部扩展 癌瘤侵及周围组织常引起相应的症状：直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛 膀胱刺激症状 输尿管受压腰部胀痛 腹腔种植腹腔种植 直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物 播散广泛者可出现腹水 癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴淋巴间隙扩散：由淋巴管转移到淋巴结 癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后 可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移 引起淋巴结肿大 少数由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散 在会阴部出现无数弥漫性小结节 女性患者 肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Krukenberg氏瘤 晚期大肠癌可经血行转移血行转移到肝、肺、骨、脑等处 鉴别诊断 溃疡性结肠炎 长段病变 多数溃疡 活检 Crohn病 多段或仅一处受累 活检 慢性痢疾 长段病变 细菌培养 肠结核 多在回盲部 活检 肉芽肿性炎症 少见 活检 淋巴瘤 活检 直肠孤立性非特异性溃疡 少见 活检 血清CEA的检测 约70%大肠癌患者血清CEA水平常升高（正常值05）特异性并不强 在一些非消化道肿瘤、良性病变和吸烟者 血清CEA水平亦可升高 无转移局限性肠癌仅50%阳性 CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差 不能用于早期大肠癌检测 效果并不明显 CEA升高预后差 37%转移 正常者 7.5%转移 CEA作为监测复发和评估治疗效果的指标 CA19-9 可以识别有高度癌特异性的唾液酸神经节苷脂 19%49%结直肠肿瘤水平升高 但并不比CEA敏感 可结合检测 内镜检查 内镜检查 纤维结肠镜安全可靠 不仅能检视肿瘤大小 形态 部位 活动度 且能行息肉或早期微小癌灶切除 对可疑病灶取组织进行活检 是大肠癌诊断最有效的手段 X线检查 肠腔狭窄纤维结肠镜难以到达时可行钡餐灌肠检查 主要征象为粘膜局部变形 蠕动异常 肠腔狭窄 充盈缺损等 对较小的 特别是直径小于2cm的早期癌显示常有困难 气钡双重显影可能提高检出率 CT模拟肠镜 要求肠腔干净 适用于肠镜检查禁忌时（严重心脑肺疾病等 肠镜所见 影像诊断 CT和MRI常用 直肠癌可用腔内B超 影像诊断MRI CT虚拟肠镜 CT 肠癌肝转移“牛眼征”病理检查 活体组织检查 多处取材 病理报告要与肠镜所见结合考虑 如肠镜见肿瘤而病理所见为炎性组织，要重复取材 报告为良性也要结合肠镜所见分析作出正确判断 脱落细胞学 仅用于腹水检查 手术切除标本病理检查至关重要 包括：病理类型 侵犯深度 淋巴结转移有无及数目 血管淋巴管神经膜侵犯 常见的病理类型 高分化腺癌 印戒细胞癌 结肠息肉 隆起于结肠粘膜向腔内突起的赘生物 息肉的大小不等，多数临床症状轻微或者无症状，肠镜或者钡灌肠检查时偶然发现。内镜检查是结肠息肉诊断的最佳方法。结肠息肉癌变率与息肉的组织类型、大小有关。腺瘤性息肉为癌前状态，腺瘤大于2cm，癌变率就大于50%。不管是何种结肠息肉，都应在内镜下切除，并送病理检查。如果内镜治疗困难，也可以做外科手术治疗。腺瘤性息肉内镜治疗后，需要定期随访及内镜复查。家族性腺瘤性息肉病100%会恶变，应及时做全结肠切除术。大肠息肉（FAP）手术治疗 多数患者可行根治性手术 包括受累肠段 相应的肠系膜 引流区淋巴结 邻近器官和组织切除的扩大切除 子宫 附件 膀胱 胃 脾等 不能根治时行姑息切除 改善症状 提高生活质量 早期病变行局部切除 提高生活质量 保全机能 腹腔镜手术患者术后恢复较快 结肠癌的外科治疗问题 遵循无瘤原则 尽量少触摸挤压肿瘤 浆膜侵犯时应保护 碘酊涂布 喷胶 纱布缝包 降低腹腔种植危险 确定能切除后从支配切除肠段的动静脉根部结扎切断血管 先动脉 后静脉 从肠系膜根部开始清除淋巴结 吻合器和手工缝合效果无差别 用合成缝线 结肠癌标本 系膜“扇形”切除 直肠癌手术治疗 保留肛门的前切除术 分化好的腺癌 肿瘤距肛门在57cm以上 不过分肥胖 肿瘤较小 无周边侵犯 腹会阴联合切除(Miles 手术）侵犯直肠周围组织 距肛门5cm以下 肿瘤大 患者肥胖 局部切除 早期癌，侵犯至粘膜下未达到肌层 分化好的腺癌 直肠癌腹会阴联合切除标本 直肠癌手术治疗问题 直肠位于狭窄的骨性盆腔内 易于向周边侵犯 手术操作受限 侧方清除不足常见 肿瘤破裂常见 都是复发的重要原因 容易损伤植物神经 导致排尿障碍 影响性功能 有发生骶前静脉丛损伤致大出血的危险 前切除要求肿瘤远侧至少1厘米正常肠壁 切除不足常是吻合口复发原因 直肠残端应用络合碘液冲洗 杀灭癌细胞 未进行此操作也是局部复发的原因 腹腔镜下直肠癌根治术 视视 频频 放射治疗方式 术前放疗优点 癌细胞的活性减弱 使手术时播散或残留的癌细胞不易存活 对巨大而固定估计切除有困难的癌肿 术前放疗可使瘤体缩小 从而提高切除率 放射生物学研究表明术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高 剂量：4045Gy 不增加手术并发症提高手术疗效 术后放疗：术后放疗优点：手术中对可能残留肿瘤的部位进行标记定位使照射部位更精确 具有选择性 效果更佳 原发肿瘤切除后 肿瘤负荷显著减少有利于提高残留癌对放射线的效应 术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处 用线进行一次大剂量照射 术前放疗 适用于 位置较固定的直肠和下段乙状结肠 偏晚的直肠癌直接切除后容易复发 术前放疗可提高切除率 降低复发率 亦可在术中和术后进行 放疗也可用于姑息治疗 总剂量 约为40 Gy 时间46周 患者接受治疗后局部症状的缓解率可达50%85%化疗有放射增敏作用“放化疗”口服或静脉5-Fu类常用 病例分析 女 62岁 直肠下段溃疡型癌 固定 4cm 化放疗 50Gy Xeloda 3000mg/d 术前放射治疗后肿瘤显著缩小 镜下仅残留少许癌灶 放疗的并发症 术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓 会阴疤痕 愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛 恶心 呕吐 腹泻 食欲减退 单纯性肛门炎(1%2%)放射性小肠炎 可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%1%)小膀胱症和血尿(1.5%)等 全血细胞减少 放疗的辅助治疗 恶心呕吐 生姜、胃复安 和恩丹西酮等 白细胞数下降 给提高白细胞药物 如维 生素B4 利血生 升白胺等 严重者给予G-CSF（粒细胞生长因子）等 放射性皮肤反应 一度反应时会阴部用爽身粉涂扑护肤霜外用 二度反应用龙胆紫液外涂或含皮质激素类乳膏外涂 大肠癌的化疗 结直肠癌综合治疗中不可缺少的重要组成部分 目的:防止和减少肿瘤复发与转移 提高手术治疗的远期疗效 辅助化疗的原则 1.循环中可有隐匿的存活瘤细胞 局部、远处或两者均有显微镜下微小癌灶 2.肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效 即在瘤负荷减少或增殖指数较大时化疗效果较好 3.已有对该肿瘤有效的药物 4.化疗显示剂量-效应关系 因此必须给予最大的耐受剂量 疗程必须足够 化疗的适应症 术后辅助化疗适应症 Dukes C期 B期高危复发者（肿瘤梗阻 破裂 分化差 T4 肿瘤 淋巴结检查不足12个）晚期患者化疗（肿瘤缩小变为可切除 姑息治疗 延长生存期）化疗的禁忌症 恶液质状态 严重心血管疾病或肾功能障碍 大肠癌常用化疗药物 口服制剂 卡培他宾（希罗达）优氟定（喃氟定+尿嘧啶）喃氟定 静脉制剂 5-氟尿嘧啶（亚叶酸钙）奥沙利铂 伊利替康（开普托）靶向治疗 西妥昔单抗（爱必妥）贝伐单抗（安维汀）常用方案 亚叶酸钙200300mg+NS 250ml iv drip 2 hr接着 5Fu 500mg+5%glucose 1000ml iv drip 22hr 连续5天 每4周重