2023年疑难病讨论记录.docx

疑难病讨论记录 记录时间202223-2023-2023，2023：30讨论时间：202223-2023-2023，2023：30地点：本科医生办公室主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 病例讨论纪要：发言人： 总结意见（主持人总结）： 记录医师：主持人： 第二篇：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录模板 时间： 地点：讨论主持人：x参加讨论者：x病人姓名：床号：诊断： 病情：患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压〞于6月6日收住入院。患者1月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，局部融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。予头孢唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、dxm抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股cvc固定妥，管端血痂残留。 更换敷贴后，左股cvc周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。讨论目的： 对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。讨论：×××：该患者属于重症病人，要加强根底护理的同时，做好感染的预防： 1、予保护性隔离，最好是单人间。防止与感染性患者接触； 2、各项操作严格无菌操作； 3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。×××：临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固定，同时做好宣教，防止导管滑脱。 ×××：对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用ns湿敷。×××：该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。 ×××：该患者的饮食宜清淡易消化，防止辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。小结： 护理重点保护上皮，促进愈合，防止感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部枯燥清洁；使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护；口腔护理到位，ns漱口，每次饭后易可新含漱。 第三篇：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 讨论时间：2023.02.16地点：儿科医办室 参加人员：副主任医师张xx；主治医师：姚xx；住院医师：xxx讨论内容；儿科x床苟亚琼1.急性喘息性支气管肺炎重症， 2.营养不良Ⅲ度病案。汇报病历。住院医师王彩弟。 1.患者苟xxx，女，月，因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天，喘息、气促、精神反响差加重1天于x年x月x日x时入院。住院治疗x天。 2.现病史。患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣，精神及食欲差，病后口服“头孢氨苄，小儿止咳化痰颗粒〞（具体药物剂量不详）等治疗2天，效果不佳，今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重，嗜睡、精神反响差，哺乳减少来诊，发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷病症，以“急性喘息性支气管肺炎〞收住本科。 3.既往史。无传染病接触史，无外伤手术史，无输血史，无过敏史。曾因早产儿32周，极低出生体重儿（其母患妊高症）在XX市妇幼保健院住院治疗1月出院。生后50余天患肺炎再次在XX市妇幼保健院住院2023天，本次住院前2023天曾因痉挛性咳嗽以支气管肺炎在XX市妇幼保健院住院治疗5天好转出院。 4.体格检查：体温：37℃，呼吸：38次/分，心率：140次/分，体重：.5kg。发育差，营养极差，神志清楚，精神反响极差，面色苍白，表情自然，反响迟钝，哭声弱小，无脱水貌，无呼吸困难，无三凹征。皮肤颜色苍白，弹性差，无皮疹、紫斑及黄染。浅表淋巴结未扪及。头颅外观无畸形，前囟未闭，大小：2cm×cm，张力不高，头发稀疏、黄，双上眼睑无下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物；无乳突红肿。唇无发绀，唇周无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，双侧呼吸动度一致，节律规那么，无吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及病理性杂音，腹部外观平坦，脐无渗液，未见肠型及蠕动波。腹部柔软，腹壁下脂肪厚.3cm，无压痛、反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下cm，剑突下cm，脾脏肋下未扪及。肠鸣音正常，无气过水声、金属声。脊柱无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿，无双下肢水肿。肢端暖，甲床红润。肛门无畸形，泌尿外生殖器无畸形。神经系统：腹壁反射正常，膝反射正常，双侧巴氏征阴性。布氏征阴性，双侧克氏征阴性。 5.辅助检查：血常规示：wbc： 11.29×12023/l，hgb：126g/l，neutX： 3.16×12023/l，neut%： 27.29%，lymph%：66.74%，mono%： 4.94%。心肌酶示：ast：70u/l，ck：200u/l，ldh：32023u/l，ck-mb：34u/l，hbdh：278u/l。肺炎支原体（-）。尿粪常规未见明显异常。胸部x线拍片示：支气管肺炎。 初步诊断： 1.急性喘息性支气管肺炎重症2.营养不良Ⅲ度。入院后治疗原那么xxx效果及存在治疗疑难重点问题。 讨论目的；1；明确诊断；2；治疗原那么、主要药物及本卷须知。xxx住院医师；根据患儿病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查。喘息性支气管肺炎多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为临床特点。诊断： 1.急性喘息性支气管肺炎重症2.营养不良Ⅲ度诊断成立。治疗维持原方案，同意目前的治疗。 xxx住院医师：根据患儿出生史及病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查，诊断： 1.急性喘息性支气管肺炎重症2.营养不良Ⅲ度诊断成立。xx住院医师：根据患儿间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促。诊断成立。治疗维持原方案，同意上述治疗。喘息性支气管肺炎应与支气管哮喘鉴别。支气管哮喘：多见于年长儿，呈反复发作，突然出现喘息、呼吸困难，喘息发作可与感染无关，也可由感染诱发，双肺可闻及喘鸣音，多无湿性啰音，应用支气管扩张剂可使喘息迅速缓解。 xxx主治医师：根据病史及体查、结合辅助检查诊断无异议。观察病情变化。喘息性支气管肺炎应与原发性肺结核鉴别。原发性肺结核：常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒病症、结核菌素实验和胸部x线改变予以鉴别。治疗维持原方案，同意上述治疗。 xxx副主任医师。以上诸位医师均已说明，根据患儿病史及表现，诊断成立，治疗全面，氨茶碱、酚妥拉明、硫酸镁平喘，低流量吸氧。对喘息性支气管肺炎，早产儿，低出生体重儿的诊断及治疗以后还需要进一步学习，积极完善低出生体重儿营养护理，治疗做到全面准确到位。 x本例病历讨论无重症肺炎特点及营养不良诊断标准和今后继续治疗液体量、张力、滴速等。 第四篇：疑难病例讨论记录2023-5-20，15：00疑难病例讨论记录 讨论日期：2023-5-20，2023：00讨论地点： 主持人：xxx主任医师（姓名及专业技术职务） 参加人员。xxx主任医师，xxx副主任主任医师，主治医师xxx、xxx，住院医师xxx、xxx、xxx，进修医师xxx、xxx和实习医师多名。 讨论意见： xxx住院医师汇报病历。患者xx，男，72岁，退休公务员，202223年9月21日因“右侧肢体活动不利伴言语謇涩、口舌歪斜1小时〞由门诊以“脑出血〞收入院。（内容略） xxx住院医师：本病历特点：①老年男性（内容略）xxx主治医师：（内容略）xxx副主任医师：（内容略）xxx主任医师：（内容略） xxx（汇报病历者）具体参照XX省中医病历书写标准（202223年版）第64页，疑难病例讨论记录例如。各科行政秘书： 请各科按疑难病例讨论记录模板要求准备。 要求。自2023年7月份开始实施，要求字体为四号仿宋，纸张b5，页边距左右各2.7厘米，上边距3厘米，下边距2.5厘米。病例讨论必须在病历中放一份，在科室存留一份。 第五篇：护理疑难病例讨论记录护理疑难病例讨论记录 护理部主任： 危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长： 最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报： 患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2023-2023-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿去除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2023-2023-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率20230次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5l/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2023-2023-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长。针对该病人有哪些护理诊断。 护士1：该患者的护理诊断如下： 1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效型呼吸型态 3、营养失调 低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹， 5、有造瘘口感染的危险 6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长。针对这位病人，长期卧床，我们应如何防止压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施。 护士2： 1、应用气垫床预防。 2、勤翻身，每两小时一次。 3、大小便后及时清理，保持清洁。 4、保持床单位清洁、平整、枯燥、柔软。 5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。 6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施。 护士3：