孤立性肺部结节的评估和处理.ppt

成都市第六人民医院 呼吸内科 代 平 2015-05-10 讲授内容 1、肺部结节定义 2、如何发现肺部结节 3、肺部结节可能性质 4、鉴别良恶性的意义 5、如何鉴别肺部结节的良恶性 6、肺部结节的处理方法 问 题 门诊或住院患者胸部CT报告经常报告见肺部小结节，考虑慢性炎性结节可能性大。如何给患者及家属解释？结节性质是什么？如患者及家属要求抗感染治疗，有指征没有？如何进一步做其他处理？抗结核治疗、手术还是其他处理(如随访观察)？问题一：肺部孤立性结节定义 肺部孤立性结节（Solitary pulmonary nodule,SPN）肺部单发、球形、边界清楚的，直径30mm、周围完全由充气的肺组织包绕；不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液。分类：小结节（1cm）包括亚厘米结节（8mm）大结节（13cm）。包块（masses）直径（3cm）支气管源性可能性大，在明确诊断前原则上应认为恶性。问题二：如何发现肺部结节?当胸部 X 平片或胸部 CT 提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料 8。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定 2 年以上，则不需做进一步的诊断检查。2.3.1.In the individual with an indeterminate nodule that is visible on chest radiography and/or chest CT,we recommend that prior imaging tests should be reviewed(Grade 1C).胸片：胸片提示不确定结节建议进一步行胸部CT检查 2.3.3.In the individual with an indeterminate nodule that is identified by chest radiography,we recommend that CT of the chest should be performed(preferably with thin sections through the nodule)to help characterize the nodule(Grade 1C).问题三：如何发现肺部结节？胸部CT：尤其是高分辨率CT(high resolution computerized tomography,HRCT)广泛应用，肺结节发现率逐年升高。肺科临床实践中肺部结节阴影是一个常见的问题，出现频率:由原来胸片发现的0.2%到现在肺癌低剂量CT筛查研究中的40-60%.Ost DE,Gould MK.Decision making in patients with pulmonary nodules.Am J Respir Crit Care Med.2012:185(4):363-372.2023/2/25 7 微浸润腺癌（MIA）（手术后病理检查）50/M 发现左上肺结节 2023/2/25 8 手术后活检原位腺癌（AIS）AAH 54/F 体检发现右肺结节。问题四：肺部结节性质？良性肿瘤 炎性结节 转移癌 原发性肺癌 2023/2/25 10 边界是否清楚，周围有无卫星灶 7、边缘及边界 本例抗炎治疗后消失 肺炎性假瘤 抗炎治疗后 问题五:鉴别良恶性意义 早期发现恶性病变 目前我国每年新发肺癌病例约70万，英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如果我国不及时控制吸烟及空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。避免良性结节患者做不必要的手术 问题六：如何鉴别（一）患者的临床特征：1 年龄是恶性结节最重要的危险因素之一，30岁以下患者中恶性SPN非常少见，在70岁以上的患者中比例接近88%，年龄越大，恶性的可能性越大。2 吸烟及长期放射性物质、毒物及粉尘（石棉、铀）等接触史。问题六：如何鉴别（二）3 恶性肿瘤病史或肺癌家族史、患者的临床症状如咯血、消瘦等均是恶性SPN的危险因素。4 有慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。如弥漫性肺纤维化患者肺癌的风险增加8.25倍。如何鉴别肺部结节（影像学评估)提示结节恶性可提示结节恶性可能的危险因素能的危险因素 可能性小可能性小(5%)可能性大可能性大(565%)高度恶性可能高度恶性可能(65%)结节直径 8mm 8-20mm 20mm 年龄 40岁 40-55岁 55岁 个人史（吸烟，职业）、家族史 无 吸烟400年.支，或吸烟400年.支，戒烟15年 吸烟400年.支；有肺癌家族史；有慢性肺部疾病史 结节性质 边缘光滑，中心性钙化 边缘不广整，磨玻璃样 边缘毛刺、分叶，实性结节或混杂性结节 问题七：可用处理方法 胸部CT定期随访观察 经验性抗感染治疗 PET-CT检查 纤维支气管镜 CT引导下肺穿刺活检 胸腔镜手术 开胸手术 结节直径结节直径mm 随访时间随访时间 4 无随访建议，无论有无癌症危险因素,但应告知患者 CT 扫描可能的获益及风险 46 无癌症危险因素 12月时随访 有癌症危险因素 在6-12月时随访然后在18月和24月时随访 68 6、12个月时随访，然后在18-24个月时随访。在3-6个月时随访，然后在9-12个月时随访；如果无变化，最后1次在24个月时随访。2013 版版 ACCP 指南实性肺结节的影像学指南实性肺结节的影像学(CT)随访随访 具体处理方案1-功能影像检查 当评估认为8mm 的实质性结节的恶性概率低（5%-65%）时，可进行功能影像检查，推荐 PET-CT，来定义结节的性质。对恶性概率较高（65%）的大于 8mm 的实质性结节而言，可利用 PET-CT 进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重患者的本身意愿 9。具体处理方案2-手术诊断 直径大于 8mm 的实质性结节如果：1.临床的恶性概率很高（65%）；2.PET-CT 提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳性；3.非手术的活检结果怀疑为恶性；4.病人需要进行明确诊断。手术诊断方法主要推荐是含诊断性楔形切除的胸腔镜。当切除小的或者深的结节时，可能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术 15。2013 版版 ACCP 指南指南非实性非实性肺结节的影像学肺结节的影像学(CT)随访随访 结节直结节直径径(mm 随随 访访 时时 间间 5 无随访建议，无论有无癌症危险因素。58 纯磨玻璃样结节 每年进行CT扫描，至少3年 部分实质（大于50%的磨玻璃）非增强薄层CT，3、12、24个月进行扫描，每年进行CT扫描，至少1-3年 当部分实质结节内部的实质部分直径小于 8mm 时，不推荐行 PET-CT 分析病变性质。10 非实质结节，建议3月重复CT扫描，若结节持续存在，进行 PET-CT 检查、非手术性的活检和/或手术切除的后续评估手段。15 行后续的 PET 检查、非手术性的活检和/或手术诊断等检查 小 结 1 肺部实性结节大小分界以直径8mm为分界值 2 亚实质性结节及磨玻璃样病变的恶性可能性更高，随访间隔缩短，尽早明确诊断。3 强调评估结节恶性概率值。4 评价不同治疗方法（非手术活检、手术切除和胸部CT随访）的优点与缺陷从而指导患者优先使用哪种方法治疗具有重要性。谢谢大家！