妊娠合并心脏病-.ppt

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/ http:/ http:/ 首都医科大学北京妇产医院首都医科大学北京妇产医院 妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 心排出量：心排出量：妊娠后即开始增加妊娠后即开始增加 孕孕1012周时增加才有意义周时增加才有意义 孕孕2832周达最高峰，以后持续高水平周达最高峰，以后持续高水平 至孕末期共增加至孕末期共增加40%仰卧位变侧卧位增加：孕仰卧位变侧卧位增加：孕2024周周8%孕孕 2832周周14%孕足月时孕足月时29%妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 血容量：血容量：孕孕10周开始增加周开始增加 孕孕2030周达高峰周达高峰 共增加约共增加约3050%妊娠期生理性贫血：血浆增加妊娠期生理性贫血：血浆增加404060%60%红细胞增加红细胞增加101015%15%妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 分娩期第一产程分娩期第一产程每次宫缩约有每次宫缩约有500ml500ml血液被血液被进入周围循环，心排出量增加进入周围循环，心排出量增加20%20%第二产程第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加循环压力增加 胎盘娩出后胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中从子宫突然进入血循环中 分娩后分娩后48小时小时，大量组织间液回到体循环，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰最易发生心衰 妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 血压：血压：由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与盘循环的参与 血压保持不变或孕早、中期轻度下降血压保持不变或孕早、中期轻度下降 舒张压下降更明显舒张压下降更明显脉压差增宽脉压差增宽 妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 心脏改变：心脏改变：子宫增大子宫增大横膈上升、心脏向左上移位横膈上升、心脏向左上移位 心率增加平均心率增加平均10101515次次/分分 心搏出量增加，心脏负荷增加心搏出量增加，心脏负荷增加 心肌轻度肥大心肌轻度肥大 导联有较大的导联有较大的Q Q波和波和T T波倒置波倒置 心尖部可闻心尖部可闻级收缩期杂音级收缩期杂音 妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并风湿性心脏病 风湿热发病率风湿热发病率 先心病术后妊娠的妇女增多先心病术后妊娠的妇女增多 上海上海10家医院统计（家医院统计（19811995年）：年）：妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病2680例，发病率例，发病率0.17%其中先天性心脏病其中先天性心脏病1333例，占例，占49.74%而风湿性心脏病而风湿性心脏病759例，占例，占28.32%先心病与风心病之比先心病与风心病之比1.761 妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并风湿性心脏病 常侵犯心脏和四个瓣膜常侵犯心脏和四个瓣膜，各瓣膜承受压力负荷不同各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同受损的情况不同 依次为：依次为：单纯二尖瓣单纯二尖瓣 二尖瓣合并主动脉瓣二尖瓣合并主动脉瓣 二尖瓣合并三尖瓣二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺动脉瓣二尖瓣合并肺动脉瓣 妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并风湿性心脏病 体征：体征：二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音 二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音 合并主动脉狭窄：胸左合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤肋间收缩期振颤 合并主动脉关闭不全：胸左合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样肋间舒张期哈气样杂音杂音 合并三尖瓣关闭不全：胸左合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或肋或/和剑突下吹和剑突下吹风样收缩期杂音风样收缩期杂音 妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并风湿性心脏病 特殊检查：特殊检查：心电图心电图 二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏 中度：二尖瓣型“中度：二尖瓣型“P”波（延波（延 长并呈双波）长并呈双波）合并主动脉瓣病变：左室肥厚，合并主动脉瓣病变：左室肥厚，异常异常Q Q波波 及及T T波、波、STST段改变段改变 X线检查线检查 超声心动图超声心动图 先天性心脏病先天性心脏病 无发绀型：无发绀型：无分流类：无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 左至右分流：左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂窦动脉瘤破裂 发绀型：发绀型：法洛三联症和法洛四联症、完全法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘性大动脉转位、肺动、静脉瘘 妊娠与先天性心脏病的关系妊娠与先天性心脏病的关系 血流动力学的改变血流动力学的改变 妊娠妊娠 加重心脏负担加重心脏负担 病变较重、心功能病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠 先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠 先天性心脏病对妊娠的影响先天性心脏病对妊娠的影响 年龄越大年龄越大 预后越差预后越差 心脏代偿能力逐年减退心脏代偿能力逐年减退 先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高洛四联症等危险性大，死亡率高 心功能心功能3级以上者，预后差，并发症多级以上者，预后差，并发症多 合并并发症：如重度子痫前期，预后差合并并发症：如重度子痫前期，预后差 不同类型心脏病不同类型心脏病 死亡率不同死亡率不同 房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣变，已纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄心功能狭窄心功能或或级者级者 0 01%1%二尖瓣狭窄伴心功能二尖瓣狭窄伴心功能或或级，主动脉瓣狭窄，级，主动脉瓣狭窄，未纠正的法鲁四联征，曾有过心梗，未纠正的法鲁四联征，曾有过心梗，MarfanMarfan综综合征但主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，合征但主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜人工机械瓣膜 5 515%15%肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，MarfanMarfan综合征伴主动脉受累综合征伴主动脉受累 252550%50%围产期心肌病围产期心肌病 诊断标准：诊断标准：妊娠最后妊娠最后3 3个月或产后个月或产后5 5个月内个月内，无任何原因突发无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰左心衰竭竭 X X线检查线检查心脏普遍增大心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有心电图有STST-T T异常、左室肥大等表现异常、左室肥大等表现 孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复再次妊娠本病常有复发倾向发倾向 妊娠期心脏病的诊断妊娠期心脏病的诊断 以前有心脏病史或心衰史以前有心脏病史或心衰史 妊娠期心脏的生理性改变妊娠期心脏的生理性改变 诊断要点：诊断要点：出现出现级以上收缩期杂音，响亮、粗糙级以上收缩期杂音，响亮、粗糙 有舒张期杂音或双期杂音有舒张期杂音或双期杂音 严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞 X片心影明显扩大，尤其个别心房或心室片心影明显扩大，尤其个别心房或心室 超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变 心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级 级：级：一般体力活动不受限制一般体力活动不受限制 级：级：一般体力活动略受限制，休息时一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短舒适如常，日常活动时心慌、气短 级：级：一般体力活动明显受限制，稍作一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史活动即感心慌、气短，或有心衰史 级：级：任何轻微活动即感不适任何轻微活动即感不适 19641964年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（NYHANYHA）心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级 19941994年修订增加客观评价指标：年修订增加客观评价指标：心电图、负荷试验、心电图、负荷试验、X X线、超声心动等线、超声心动等 A A 无心血管疾病的客观依据无心血管疾病的客观依据 B B 有轻度心血管疾病的客观依据有轻度心血管疾病的客观依据 C C 有中等程度心血管疾病的客观依据有中等程度心血管疾病的客观依据 D D 有严重心血管疾病的客观依据有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断 心脏病妊娠前后的处理心脏病妊娠前后的处理 确定能否妊娠？确定能否妊娠？妊娠的母、婴结局妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态取决于心脏功能状态 级者从无心衰及其他并发症：及早级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠妊娠 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止止 心脏病妊娠前后的处理心脏病妊娠前后的处理 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止，经治疗不见好转，经治疗不见好转 曾经曾经经治疗后好转而又复发者经治疗后好转而又复发者 有心衰史有心衰史 近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热 合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病 风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、度房室传度房室传导阻滞导阻滞 先心病有明显发绀或肺动脉高压先心病有明显发绀或肺动脉高压 先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险脉瘤或脑瘤破裂的危险 妊娠期处理妊娠期处理 减轻工作负荷减轻工作负荷 及时处理合并症及产科并发症及时处理合并症及产科并发症 维持心脏功能维持心脏功能 妊娠妊娠1212周后周后每每2 2周检查周检查1 1次次 妊娠妊娠2020周后周后每周检查每周检查1 1次次 产、内科共管产、内科共管 休息：保证休息：保证9小时睡眠小时睡眠 避免劳累和情绪激动避免劳累和情绪激动 饮食：饮食：限制钠盐、少量多餐限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素高蛋白、低脂肪、富含维生素 合理营养，限制过度营养合理营养，限制过度营养 孕晚期每周体重增长孕晚期每周体重增长0.5kg0.5kg,整个孕期增加整个孕期增加12kg12kg 预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗素治疗 出现任何合并症时出现任何合并症时 出现早期心衰症状出现早期心衰症状 出现心力衰竭者出现心力衰竭者 孕期经过顺利孕期经过顺利36-38周入院周入院 心功能？心功能？第一产程：第一产程：卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食 严密监测呼吸、心率严密监测呼吸、心率2小时小时1次次 镇静剂镇静剂 积极处理产程积极处理产程 分娩镇痛以减轻心脏负担分娩镇痛以减轻心脏负担 连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加预防产程中心排量增加 正式临产后即应用抗生素正式临产后即应用抗生素 第二产程：第二产程：每每10分钟测呼吸、心率分钟测呼吸、心率 半卧位，以减少回心血量半卧位，以减少