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妇科腹腔镜讲座妇科腹腔镜讲座 1 腹腔镜手术的仪器设备及器械腹腔镜手术的仪器设备及器械 视频设备视频设备 气腹机气腹机 冲洗吸引装置冲洗吸引装置 高频电刀电凝器高频电刀电凝器 其它其它手术器械手术器械等等 2 视频设备视频设备腹腔镜腹腔镜 腹腔镜常用的有0和30 视角。直径为10、5、2.5各种规格器械。0镜没有上下方位区别，镜子绕其中轴旋转时，图像上下方位保持不变，若要改变方位，只能靠摄像头移动 30 镜可以侧视，具有一定方位 3 视频设备视频设备腹腔镜腹腔镜 临床上最常用直径10mm，视角0或30的腹腔镜。一般认为0镜，最合适妇科手术。角度小的腹腔镜便于手术操作，30镜或角度更大的镜可以提供在特殊角度下的手术视野。如进行腹腔镜下淋巴结摘除术，观察髂总血管分叉时，30或50角镜更有效。4 气腹机气腹机 目的目的 建立和维持良好的视野建立和维持良好的视野 区和操作空间区和操作空间 种类种类 电动式电动式 气动式气动式 手术用气腹机需要每分钟最大手术用气腹机需要每分钟最大 充气流量达充气流量达10L以上。以上。5 气腹针（气腹针（Veress Needle）6 冲洗吸引装置冲洗吸引装置 用途用途:确保手术野解剖清晰确保手术野解剖清晰 冲洗吸引装置：冲洗吸引装置：组合型和单独型组合型和单独型 7 冲洗吸引装置冲洗吸引装置 8 电刀电凝器电刀电凝器 电刀电凝器电刀电凝器 单极和双极两种单极和双极两种 单极电凝单极电凝 止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大 双极电凝双极电凝 止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点点 9 电切与电凝原理电切与电凝原理 切开为连续正弦波产生足够热量，使组织温度切开为连续正弦波产生足够热量，使组织温度超过超过100，引起组织炭化、汽化，结果为组，引起组织炭化、汽化，结果为组织切开。织切开。凝固为断续波产生非连续热量，使组织温度在凝固为断续波产生非连续热量，使组织温度在90左右，故主要作用为凝固。左右，故主要作用为凝固。混合模式是指将切开频率及凝固频率结合起来，混合模式是指将切开频率及凝固频率结合起来，根据术者的需要选择切开成分占主导地位波形根据术者的需要选择切开成分占主导地位波形或凝固成分占主导地位波形。或凝固成分占主导地位波形。10 电手术器械电手术器械 单极电凝单极电凝 高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能通过无法预测的路径返回，感应高频电流有可能通过无法预测的路径返回，感应出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。11 电手术器械电手术器械 双极电凝双极电凝 高频电流不必通过患者全身来完成电流循环高频电流不必通过患者全身来完成电流循环,而而是通过是通过2 2个电极之间很小的面积循环个电极之间很小的面积循环,无需极板。无需极板。电电流电压均较低流电压均较低,电流烧灼区控制在两钳之间电流烧灼区控制在两钳之间,所以作用所以作用局限局限,安全性大大增加安全性大大增加,组织受热损伤的区域会相对减组织受热损伤的区域会相对减小。小。12 电手术器械电手术器械 值得注意的是，在封闭的腹腔内使用高频电流止值得注意的是，在封闭的腹腔内使用高频电流止血的安全性，因为进入人体的高频电流，其转变血的安全性，因为进入人体的高频电流，其转变为人体内的热量有多少至今仍无法测量。因此，为人体内的热量有多少至今仍无法测量。因此，无论是单极电凝或双极电凝都有可能引起灼伤，无论是单极电凝或双极电凝都有可能引起灼伤，如肠管或输尿管的意外灼伤。此外，在妇科盆腔如肠管或输尿管的意外灼伤。此外，在妇科盆腔手术时，高频电流还有可能使卵巢血管及其神经手术时，高频电流还有可能使卵巢血管及其神经血管遭受破坏，以致引起卵巢功能的严重损害，血管遭受破坏，以致引起卵巢功能的严重损害，甚至卵巢萎缩，故必须引起足够的重视。甚至卵巢萎缩，故必须引起足够的重视。13 电手术器械电手术器械 等离子刀（俗称等离子刀（俗称PKPK刀）刀）PKPK刀同样可以减少粘连、烟雾和热损伤，热扩刀同样可以减少粘连、烟雾和热损伤，热扩散在散在2mm2mm以内，可永久闭合以内，可永久闭合7mm7mm的血管。而且的血管。而且PKPK系统提供视觉和听觉上的反馈来提醒医生并且自动系统提供视觉和听觉上的反馈来提醒医生并且自动停止工作。停止工作。PKPK刀可以同时完成抓、切、凝、分离、刀可以同时完成抓、切、凝、分离、拉五种功能，可一器多用，减少了器械更换，缩短拉五种功能，可一器多用，减少了器械更换，缩短了手术时间，使手术更为简单易行。等离子刀无电了手术时间，使手术更为简单易行。等离子刀无电流通过人体，术者及患者都不会意外损伤，安全性流通过人体，术者及患者都不会意外损伤，安全性有了更大的保障。有了更大的保障。14 电手术器械电手术器械 超声凝固切开装置：也称超声刀超声凝固切开装置：也称超声刀,是一种兼有是一种兼有凝固凝固和和切割切割功能的新型手术器械。功能的新型手术器械。优点：优点：兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器械；超声刀凝固工作温度械；超声刀凝固工作温度8080度度100100度，因而不产生度，因而不产生焦痂，切割不产生烟雾，手术野清晰；超声刀穿透深焦痂，切割不产生烟雾，手术野清晰；超声刀穿透深度可控制。超声刀作用点外的热播散明显低于电手术，度可控制。超声刀作用点外的热播散明显低于电手术，一般最多在一般最多在0.2mm0.2mm以内，后者的热播散范围可达以内，后者的热播散范围可达1.6mm1.6mm。无电流经过机体，术者和病人不会被电击伤。无电流经过机体，术者和病人不会被电击伤。缺点：缺点：价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述优点，但价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述优点，但其凝固和切割作用不如电手术快捷。其凝固和切割作用不如电手术快捷。15 超声刀超声刀 16 腹腔镜手术的其它常用器械腹腔镜手术的其它常用器械 穿刺套件（穿刺套件（1大大3小或小或2大大3小）小）抓持钳和分离钳抓持钳和分离钳 腹腔镜拉钩腹腔镜拉钩 钛夹钳和止血夹、推结杆和打结器钛夹钳和止血夹、推结杆和打结器 其他：内凝器、氩气刀、组织钉合器、其他：内凝器、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等微型腹腔镜器械等 17 “工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器”。手术室。手术室护士作为这些先进设备仪器的管理者和使护士作为这些先进设备仪器的管理者和使用者，应当紧跟形势，努力学习新知识、用者，应当紧跟形势，努力学习新知识、新技术、新理念；熟练掌握腹腔镜设备、新技术、新理念；熟练掌握腹腔镜设备、器械的原理和性能，保证在手术使用中将器械的原理和性能，保证在手术使用中将其调试到最佳的工作状态。其调试到最佳的工作状态。18 腹腔镜手术的基本步骤腹腔镜手术的基本步骤 19 麻醉麻醉 一般应气管插管，全身麻醉。气腹对呼吸循环的干扰 横膈抬高,限制肺扩张 腹胸内压升高,使上下腔静脉回流受阻 二氧化碳经腹膜吸收入血 诊断性腹腔镜及持续时间不长的手术也可以在持续硬膜外麻醉下进行 20 手术采用全身麻醉，既能保证手术采用全身麻醉，既能保证病人病人肌肉松弛，利于手术操作；肌肉松弛，利于手术操作；又可以减轻和消除气腹对呼吸和循环系统的影响，使病人安全渡过手术期。又可以减轻和消除气腹对呼吸和循环系统的影响，使病人安全渡过手术期。21 建立气腹建立气腹 检查气管、气腹针是否通畅 排除管内积液，测试弹簧功能，气腹机的压力显示 脐上下缘切口 进针角度约与切口成60角，针头指向耻骨，两次突破，弹簧安全机制启动，水柱自然下降 冲入CO2气体 22 采用采用COCO2 2建立气腹的原因：其有很强的脂溶性和弥散作用，很易溶解于血液中，建立气腹的原因：其有很强的脂溶性和弥散作用，很易溶解于血液中，不易造成气栓；具有不助燃性，价格低廉。不易造成气栓；具有不助燃性，价格低廉。气腹机气腹机 气腹导管气腹导管 气腹针气腹针 血氧饱和度 心率 血压 23 穿刺孔的定位穿刺孔的定位 根据具体手术来定 穿刺鞘与皮肤成45角旋转前进 24 基本操作基本操作 腹腔镜的把持 组织分离 剪切 止血 25 基本操作基本操作 结扎技术 缝合吻合技术 标本取出 冲洗吸引 闭合技术 26 手术室护士的一般手术室护士的一般准备与配合准备与配合 27 1.手术前的准备手术前的准备（1）仪器设备的准备 电视摄像系统，光源系统，CO2气腹系统，高频电凝电刀系统，吸引冲洗系统，手术床，碎瘤器系统等。查看仪器的工作状态是否正常，检查CO2钢瓶的余气是否充足以保证手术顺利进行。（2）术前迎接病人 术前由巡回护士到病房将病人用平车接入手术室，注意保护病人隐私，途中注意保暖，避免碰撞。器械护士在手术室门前迎接并自我介绍。查对病人信息防止差错事故。28 2.手术中的配合手术中的配合 (1)巡回护士配合巡回护士配合 1.再次查对查对病人信息及医嘱，确认无误后用输血器接三通管及静脉延长管，建立静脉通路，用大单固定双上肢于体侧避免臂丛神经损伤，增加肩颈痛的发生率。2.协助麻醉，并监测病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度。3.协助摆好手术体位手术体位，注意患者卧位的舒适与安全，肢体不能接触金属，防止电灼伤。29 4.置手术监视器于手术床尾，冲洗装置、吸引装置、碎瘤器系统放于手术床右侧。连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节CO2气压与速度，与器械护士清点缝针、敷料、器械，填写护理记录单。5.严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。6.术中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。30(2)器械护士配合器械护士配合 1.检查手术器械，提前15分钟洗手。铺2个无菌台，与巡回护士清点器械、敷料、缝针。2.将经熏蒸、浸泡灭菌的器械用无菌生理盐水冲洗干净安装备用。3.将摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管之尾部递给巡回护士，协助医生妥善固定于手术床上，注意勿打折。31 4.将2把巾钳、把巾钳、1把小弯血管钳、手术刀、把小弯血管钳、手术刀、气腹针气腹针放入弯盘递给医生，并准备干纱布干纱布一块。注射生理盐水证实气腹针在腹腔后接气腹管注气，待腹腔内压达1214 mmHg后递10mmTrocar刺入腹腔，置腹腔镜头探查腹、盆腔。然后在镜子的指引下分别于左右下腹做第二、三、四穿刺孔，分别递5mmTrocar刺入腹腔，最后根据需要递相关器械。32 手术过程中的注意事项手术过程中的注意事项 1、各项操作必须严格无菌操作。2、及时了解手术进度，提前备好相关器械和物品。3、少发牢骚，尽量不聊家常，不谈与工作无关的事情，尤其是在非全麻的情况下。33 4、对待病人应体贴照顾，调节好室温，遮盖病人暴露的肢体，及时更换滴注完的液体；应加强观察，严密监测脉搏、心率、血氧饱和度、体温、血压等变化。34 常见妇科腹腔镜手术常见妇科腹腔镜手术的器械准备与配合的器械准备与配合 35 LMLM的手术步骤的手术步骤 36 1.穿刺形成气腹，置镜探查，穿刺置入器械 2.子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素 3.切开肌瘤表面包膜，剔除肌瘤 4.缝合修复子宫创面 5.粉碎取出肌瘤 6.冲洗盆腹腔，退镜、放气、关腹 36 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 腹腔镜子宫肌瘤切除手术 (laparoscopic my omectomy,LM)体位：平仰卧位或膀胱截石位 器械：双极、单极、剪刀、持针器、穿刺针、吸引器、砕瘤器、举宫器、15mmTrocar 药品：垂体后叶素垂体后叶素（台上）、缩宫素（台下）37 37 输卵管或附件切除术输卵管或附件切除术