奔豚气病脉证治第八.ppt

金匮要略讲义金匮要略讲义 奔豚气病脉证治第八奔豚气病脉证治第八 成都中医药大学成都中医药大学 袁世清袁世清 概 述 一、概念一、概念 奔豚气奔豚气病病是一种发作性的疾病，发作时是一种发作性的疾病，发作时自觉有气从下向上冲逆，痛苦异常，气复自觉有气从下向上冲逆，痛苦异常，气复还则如常人。还则如常人。二、与奔豚气病相关的西医疾病二、与奔豚气病相关的西医疾病 神经官能症，神经官能症，心心律律失常，冠心病，血管失常，冠心病，血管痉挛综合症，腹壁肌肉痉挛，肠道积气痉痉挛综合症，腹壁肌肉痉挛，肠道积气痉挛，原发性高动力性综合征，等等。挛，原发性高动力性综合征，等等。师曰：病有奔豚，师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病有火邪，此四部病皆从惊发得之。师皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。皆从惊恐得之。(一一)【解析【解析】病机关键病机关键冲气上逆冲气上逆 病因病因 情志过极情志过极 误汗伤阳误汗伤阳 病机病机 热：肝郁化热热：肝郁化热 寒：心肾阳虚寒：心肾阳虚【提要提要】论述奔豚气病的病因和主症论述奔豚气病的病因和主症 奔豚气病的病因病机奔豚气病的病因病机 奔豚气病的发生与肝、肾、心、冲脉关系密切奔豚气病的发生与肝、肾、心、冲脉关系密切 冲脉冲脉起于胞中，下出会阴，并起于胞中，下出会阴，并在此分为三支：在此分为三支：一支沿腹腔前壁，挟脐上行，一支沿腹腔前壁，挟脐上行，与与足少阴肾经足少阴肾经相并，散布于胸相并，散布于胸中，再向上行，经咽喉，环绕中，再向上行，经咽喉，环绕口唇；口唇；一支沿腹腔后壁，上行于脊一支沿腹腔后壁，上行于脊柱内；柱内；一支出会阴，分别沿股内侧一支出会阴，分别沿股内侧下行到足大趾间（与下行到足大趾间（与足厥阴肝足厥阴肝经经走向一致）。走向一致）。冲脉起于胞中，下出会阴，并冲脉起于胞中，下出会阴，并在此分为三支：在此分为三支：一支沿腹腔前壁，挟脐上行，一支沿腹腔前壁，挟脐上行，与足少阴肾经相并，散布于胸与足少阴肾经相并，散布于胸中，再向上行，经咽喉，环绕中，再向上行，经咽喉，环绕口唇；口唇；一支沿腹腔后壁，上行于脊一支沿腹腔后壁，上行于脊柱内；柱内；一支出会阴，分别沿股内侧一支出会阴，分别沿股内侧下行到足大趾间（与足厥阴肝下行到足大趾间（与足厥阴肝经走向一致）。经走向一致）。奔豚气上冲胸，腹奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔痛，往来寒热，奔豚汤主之。豚汤主之。(二二)1.1.主症主症 【提要提要】论述肝郁气逆奔豚的证治论述肝郁气逆奔豚的证治【解析【解析】气郁化火气郁化火 经脉不畅经脉不畅 腹痛腹痛 往来寒热往来寒热 气上冲胸气上冲胸 冲气上逆冲气上逆 影响少阳影响少阳 枢机不利枢机不利 肝气郁结肝气郁结 2.2.病机病机 肝气郁结，化火上逆肝气郁结，化火上逆 3.3.治法及方药治法及方药 清清肝肝热热 当归，川芎当归，川芎 白芍白芍 甘草甘草 甘甘李李根根白白皮皮 黄芩 清胆热 半夏生姜 降胃气 养血调肝养血调肝 缓急止痛缓急止痛 配伍特点：配伍特点：泻肝和脾，肝脾同治泻肝和脾，肝脾同治 清肝和脾，平冲降逆清肝和脾，平冲降逆 降降逆逆气气 葛根 升脾阳【临床应用临床应用】紧扣病机紧扣病机肝郁化热，气逆上冲肝郁化热，气逆上冲 从主症切入从主症切入气机上逆气机上逆+肝郁化热的征象肝郁化热的征象 所治病证举隅所治病证举隅 神经官能症、更年期综合征、慢性肝炎、慢神经官能症、更年期综合征、慢性肝炎、慢性胆囊炎、心律失常等等。性胆囊炎、心律失常等等。备注备注 若无李根白皮，可以川楝子、桑白皮或代赭若无李根白皮，可以川楝子、桑白皮或代赭石代替。石代替。【文献选录文献选录】“此奔豚气之发于肝邪者此奔豚气之发于肝邪者。往来寒热，肝脏。往来寒热，肝脏有邪气而通于少阳也；肝欲散，有邪气而通于少阳也；肝欲散，以姜、夏、生以姜、夏、生葛散之；肝苦急，以甘草缓之；芎、归、芍药葛散之；肝苦急，以甘草缓之；芎、归、芍药理其血；黄芩、李根下其气，桂、苓为奔豚主理其血；黄芩、李根下其气，桂、苓为奔豚主药而不用者，病不由肾发也。药而不用者，病不由肾发也。”尤在泾尤在泾金匮要略心典金匮要略心典 【不典型医案举例不典型医案举例】俞长荣医案：潘某某，女，38岁，1991年 8月27日初诊。长期以来不时自觉咽喉阻塞，伴眩晕，耳鸣，嗳气，月经色暗黑，舌质淡红，苔根薄微黄，脉细弦。曾经多项检查，除乳腺小叶增生外无特异发现。拟为肝气郁滞，肝气上逆之证。治宜疏肝降逆，佐以甘缓宁神。处方：李根皮15g，半夏10g，葛根15g，黄芩、白芍各10g，当归、川芎各6g，小麦30g，甘草6g，红枣3枚。6剂后复诊，咽喉异物感消失，仅偶觉有痰阻喉间，伴胸膺胀，心悸，口臭，“口厚”。以上方去小麦、大枣，加瓜蒌仁宽胸通下，续服6剂后，除痰仍较多外，诸症基本缓解（乳腺小叶增生仍在）。【福建中医学院学报,1997，7(2):7.】发汗后，发汗后，烧烧针令其针令其汗，针处被寒，核汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至豚，气从小腹上至心，灸其核上各一心，灸其核上各一壮，壮，与与桂枝加桂汤桂枝加桂汤主之。主之。(三三)1.1.主症主症 【提要提要】论述阳虚寒逆奔豚的证治论述阳虚寒逆奔豚的证治【解析【解析】心心阳阳受受损损 寒寒气气上上逆逆 过过度度发发汗汗 虚虚寒寒内内生生 感感受受外外寒寒 卫卫外外不不固固 核起而赤核起而赤 气从小腹上至心气从小腹上至心 2.2.病机病机 阳虚感寒，冲气上逆阳虚感寒，冲气上逆 3.3.治法治法 外用外用 温经散寒温经散寒 内服内服 助阳散寒，平冲降逆助阳散寒，平冲降逆 外感实寒外感实寒 桂枝汤桂枝汤 桂枝加桂汤桂枝加桂汤 内生虚寒内生虚寒 冲气上逆冲气上逆 4.4.方药方药 灸灸 法法 桂枝加桂汤桂枝加桂汤 桂枝：白芍桂枝：白芍=1:1=1:1 平调阴阳平调阴阳 桂枝：白芍桂枝：白芍=5:3=5:3 偏于温阳偏于温阳 祛寒祛寒 助阳助阳 平冲平冲 【临床应用临床应用】紧扣病机紧扣病机阳虚感寒，冲气上逆阳虚感寒，冲气上逆 从主症切入从主症切入气机上逆气机上逆+阳虚感寒的征象阳虚感寒的征象 所治病证举隅所治病证举隅 神经官能症、膈肌痉挛、硬皮病、雷诺病、冻神经官能症、膈肌痉挛、硬皮病、雷诺病、冻疮等等。疮等等。备注备注 1 1.肾阳虚阴寒内盛者，宜加肉桂温阳以祛寒；肾阳虚阴寒内盛者，宜加肉桂温阳以祛寒；2 2.外寒盛者，宜加桂枝解肌以散寒；外寒盛者，宜加桂枝解肌以散寒；3 3.内外寒邪俱盛，则可桂枝、肉桂同用。内外寒邪俱盛，则可桂枝、肉桂同用。【文献选录文献选录】1.“1.“此肾气乘外寒而动发为奔豚者。发汗后烧针复汗，阳气重此肾气乘外寒而动发为奔豚者。发汗后烧针复汗，阳气重伤，于是外寒从针孔而入通于肾。肾气乘外寒而上冲于心，故伤，于是外寒从针孔而入通于肾。肾气乘外寒而上冲于心，故须灸其核上，以杜再入之邪，而以桂枝汤外解寒邪，加桂内泄须灸其核上，以杜再入之邪，而以桂枝汤外解寒邪，加桂内泄肾气也。肾气也。尤在泾尤在泾金匮要略心典金匮要略心典 2 2.“.“本方即桂枝汤原方加肉桂也。其目的，在以桂枝汤原方，本方即桂枝汤原方加肉桂也。其目的，在以桂枝汤原方，缓解在内之寒气，另加肉桂，以温散少腹之积寒。缓解在内之寒气，另加肉桂，以温散少腹之积寒。”祝味菊金匮新义祝味菊金匮新义 【不典型医案举例不典型医案举例】谢富晋医案：邓，女，18岁。1987年2月6日诊。患者于1986年7月起，无明显诱因出现食后倦怠思睡，渐至出现食后嗜睡，每次非睡半小时以上不可，醒后又如常人。多方治疗，均无效果。患者除食后嗜睡外，尚伴头晕目眩，面色白，神倦乏力，四肢不温，时或发热，自汗，舌苔白而微腻，舌质淡红，脉濡缓等症。方拟桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣5枚。3剂，每日1剂，水煎温服。2剂后，能伏案20分钟即醒，再予原方13剂，食后嗜睡消失，余症好转。以香砂六君子丸善后，一年未发。【四川中医,1993,(5)：36-37】发汗后，脐下悸者，发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。枝甘草大枣汤主之。(四四)1.1.主症主症 【提要提要】论述阳虚饮动奔豚的证治论述阳虚饮动奔豚的证治【解析【解析】水饮内动水饮内动 过度发汗过度发汗 下焦素有水饮下焦素有水饮 脐脐下下筑筑筑筑而而动动 心阳受损心阳受损 上不制下上不制下 2.2.病机病机 阳虚失制，寒饮内动阳虚失制，寒饮内动 3.3.治法及方药治法及方药 茯茯苓苓 桂桂枝枝 甘草、大枣甘草、大枣 通利水饮通利水饮 温阳化饮温阳化饮 通阳利饮通阳利饮 交通心肾交通心肾 筑堤坝以防水筑堤坝以防水 防冲逆防冲逆 止惊悸止惊悸 助助 【临床应用临床应用】紧扣病机紧扣病机阳虚失制，寒饮内动阳虚失制，寒饮内动 从主症切入从主症切入寒饮内动寒饮内动+阳虚不振的征象阳虚不振的征象 所治病证举隅所治病证举隅 胃肠神经官能症、慢性胃炎、胃酸过多、癔胃肠神经官能症、慢性胃炎、胃酸过多、癔病、更年期综合征等等。病、更年期综合征等等。备注备注 1.1.方中重用方中重用茯苓茯苓通利水饮，以防冲逆；通利水饮，以防冲逆；2.2.以以甘澜水甘澜水煎煮。煎煮。脐下悸动，小便不利，脉沉或弦，舌淡苔白滑等脐下悸动，小便不利，脉沉或弦，舌淡苔白滑等 【文献选录文献选录】1.“1.“发汗后，心下悸者，心阳虚，本经自病也；脐下悸者，肾发汗后，心下悸者，心阳虚，本经自病也；脐下悸者，肾邪乘虚上干心病也。奔豚者，脐下气动而上冲也；欲作奔豚者邪乘虚上干心病也。奔豚者，脐下气动而上冲也；欲作奔豚者，有似奔豚之状而将作未作也。茯苓桂枝甘草大枣汤所以补火，有似奔豚之状而将作未作也。茯苓桂枝甘草大枣汤所以补火土而伐水邪也。上条发明外感寒邪，能病奔豚；此条更申明内土而伐水邪也。上条发明外感寒邪，能病奔豚；此条更申明内有水气，亦能病奔豚也。有水气，亦能病奔豚也。”吴谦吴谦医宗金鉴医宗金鉴 2 2.“.“汗后脐下悸者，阳气虚而肾邪上逆也。脐下为肾气发源之汗后脐下悸者，阳气虚而肾邪上逆也。脐下为肾气发源之地，茯苓泄水以伐肾邪，桂枝行阳以散逆气，甘草、大枣甘温地，茯苓泄水以伐肾邪，桂枝行阳以散逆气，甘草、大枣甘温助脾土以制肾水。煎用甘澜水者，扬之无力，全无水性，取其助脾土以制肾水。煎用甘澜水者，扬之无力，全无水性，取其不助肾邪也。不助肾邪也。”程林程林金匮金匮要略直解要略直解 【不典型医案举例不典型医案举例】陈某，女，43岁，1988年8月7日初诊。患者失眠5年余，去夏以来，日趋严重，甚则通宵不能合目，每晚须服人参蜂王浆1支，方能入寐34小时，然犹多梦易醒，白昼则昏昏欲睡，伴头晕脑胀，神疲健忘，纳谷不香，胸院痞闷，稍动辄心悸，经期延后，量少色黯。检查:面色晦滞，形体消瘦，精神萎靡，上腹微胀，脐腹左侧板硬，跳动应手，重按微痛，舌淡苔薄白，脉象沉弦。综观脉症，当属心阳上虚，寒水下动，心火为寒水所乘，神不守舍，致现不寐。必得扶其心阳，制其寒水，俾心神得安，则不寐自愈。遂投苓桂甘枣汤加味：茯苓15克，桂枝9克，炙草6克，大枣12克，夜交藤12克。以甘澜水煎煮，连进6剂后，睡眠已趋正常，惟偶见胃脘嘈杂，晨起口淡，乃疏六君子汤加减善后。【国医论坛，1989，16(4)：1819.】