千医产后出血-6.10.ppt

第1页 产后出血产后出血 山山 山东省千佛山医院山东省千佛山医院 郭伟郭伟 概概 述述 发病率：发病率：12.8%12.8%与出血量测量有关与出血量测量有关 占孕产妇死亡第一位原因占孕产妇死亡第一位原因 贫血贫血 感染感染 SheehanSheehans s综合征综合征 2 定定 义义 早期产后出血：早期产后出血：胎儿娩出后胎儿娩出后2h 2h 出血出血400ml 400ml 剖宫产术中剖宫产术中 出血出血1000ml 1000ml 胎儿娩出后胎儿娩出后24h 24h 出血出血500ml500ml 晚期产后出血：晚期产后出血：胎儿娩出胎儿娩出24h24h后后 -产褥期产褥期(6W)(6W)3 病病 因因 宫宫 缩缩 乏乏 力力70%软软 产产 道道 损损 伤伤10%胎胎 盘盘 因因 素素20%凝凝 血血 功功 能能 障障 碍碍1%4 中国产后出血诊治问题 1.1.产后出血评估产后出血评估-少于出血量少于出血量-（延误诊断）（延误诊断）2.2.缺乏确实可用数据缺乏确实可用数据-（延误治疗）（延误治疗）3.3.缺乏良好的教育与培训缺乏良好的教育与培训-（影响治疗效果）（影响治疗效果）4.4.与其他科室未能较好沟通与其他科室未能较好沟通 5.5.对重症患者诊治缺乏很好组织对重症患者诊治缺乏很好组织 可防治、可控制可防治、可控制 第5页 出血量的判别出血量的判别 最佳标准：最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比判别失血量占总血容量的百分比 失血速度：失血速度：也是反映病情轻重的也是反映病情轻重的重要指标重要指标 反映反映失血失血量的量的重症重症指标指标(1)(1)每分钟的失血量每分钟的失血量150ml150ml (2)3h(2)3h内出血超过血容量的内出血超过血容量的50%50%(3)24h(3)24h内出血量超过全身血容量总量内出血量超过全身血容量总量 6 失血量的测定和估计失血量的测定和估计 失血量的测定和估计（1 1）称重法：失血量（）称重法：失血量（mlml）分娩后敷料分娩后敷料(g)(g)分娩前敷料分娩前敷料(g)/1.05(g)/1.05 （2 2）容积法）容积法 （3 3）面积法：血湿面积按）面积法：血湿面积按10cm10cm10cm10cm10ml10ml （4 4）根据失血性休克程度估计出血量）根据失血性休克程度估计出血量 第7页 休克指数脉率脉率/收缩压收缩压 第8页 1.1.SISI0.50.5，为正常，为正常 2.2.SISI1 1，失血量，失血量10%10%30%30%（5001500ml）3.3.SISI1.51.5，失血量，失血量30%30%50%50%（150015002500ml2500ml）4.4.SISI2 2，失血量，失血量50%50%75%75%（240024003500ml3500ml）失血量的测定和估计失血量的测定和估计(5)(5)血色素：每下降血色素：每下降1g1g约失血约失血500ml500ml (6)(6)红细胞：下降红细胞：下降100100万血色素下降万血色素下降3g3g（1500ml1500ml）(7)(7)血球压积：下降血球压积：下降3%3%约失血约失血500ml500ml 第9页 产后产后出血的预防出血的预防 循证医学研究表明：循证医学研究表明：积极干预第三产程能有效积极干预第三产程能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。降低产后出血量和发生产后出血的危险度。具体内容包括：具体内容包括：（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素等预防性应用缩宫素等（2）胎儿娩出后（）胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并切）及时钳夹并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫等。）胎盘娩出后按摩子宫等。10 产后出血的治疗产后出血的治疗 成功治疗决定于：成功治疗决定于：分娩前诊断分娩前诊断-产科水平产科水平 产科止血能力产科止血能力-团队建立团队建立 并发症防范能力并发症防范能力-学科能力学科能力 第11页 产后出血的“四级”抢救方案产后出血的“四级”抢救方案 根据产后出血量情况，将其分为：根据产后出血量情况，将其分为：预警期、处理期、危重期预警期、处理期、危重期和有生命危险。和有生命危险。抢抢 救救 方方 案案 1 1、预警期、预警期 2 2、处理期、处理期 3 3、危重期、危重期 4 4、有生命、有生命危险危险 一级抢救方案一级抢救方案 二级抢救方案二级抢救方案 三级抢救方案三级抢救方案 四级抢救方案四级抢救方案 12（一）预警线：（一）预警线：产后产后2h2h内出血量内出血量400ml400ml 一级急救处理一级急救处理 1 1、迅速建立两条畅通的静脉通道（、迅速建立两条畅通的静脉通道（A A）；）；2 2、呼吸道管理：吸氧、呼吸道管理：吸氧（B）；3 3、监测生命体征和尿量、监测生命体征和尿量(C)(C)；4 4、向上级医护人员呼救；、向上级医护人员呼救；5 5、交叉配血；、交叉配血；6 6、积极寻求出血原因并进行处理、积极寻求出血原因并进行处理 13（二）处理线：（二）处理线：产后产后2h内出血量达内出血量达5001500ml 二级急救处理二级急救处理 1 1、病因治疗：、病因治疗：a a）宫缩乏力；）宫缩乏力；b b）胎盘原因）胎盘原因 c c）软产道损伤）软产道损伤 d d）凝血功能障碍）凝血功能障碍 2 2、抗休克治疗、抗休克治疗 14（三）危重线：（三）危重线：出血量出血量1500ml1500ml 三级急救处理三级急救处理 1 1、麻醉科协助治疗、麻醉科协助治疗 2 2、重症监护室进行监护抢救、重症监护室进行监护抢救 3 3、血液科医师协助抢救、血液科医师协助抢救 4 4、纠正休克、纠正休克、DICDIC 5 5、强心、利尿、升压、抗炎治疗、强心、利尿、升压、抗炎治疗(D)(D)15（四）有生命危险：休克、（四）有生命危险：休克、DICDIC、神志不清、神志不清 四级急救处理四级急救处理 1 1、请示院级领导到场组织抢救。、请示院级领导到场组织抢救。2 2、补液：酌情补液及输血，缺什么输、补液：酌情补液及输血，缺什么输什么什么 3 3、必要时血透纠正肾衰、必要时血透纠正肾衰 4 4、病情稳定后考虑切除子宫、病情稳定后考虑切除子宫 5 5、团结协助、浴、团结协助、浴“血血”奋战奋战 16 产后产后出血的病因学处理出血的病因学处理 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 1 加强宫缩：加强宫缩：1 1）手法）手法 2 2）宫缩剂）宫缩剂 3 3）手术：动脉结扎、栓塞）手术：动脉结扎、栓塞 4 4）宫腔填塞）宫腔填塞 5 5）切除子宫）切除子宫 17 18 按按 摩摩 子子 宫宫 宫缩剂 第19页 缩宫素缩宫素 麦角新碱麦角新碱 前列腺素类药物前列腺素类药物 子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术 第20页 21 1 1 子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部初进行结扎，结扎为动静脉整体，用可吸收缝线，直初进行结扎，结扎为动静脉整体，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将接从前壁缝到后壁，将23cm23cm子宫肌结扎在内非常重要子宫肌结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下23cm23cm进行进行结扎。结扎。2 2 若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下35cm35cm处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支。动脉支。3 3 若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。4 4 逐步血管阻断法：单侧子宫动脉上行支结扎逐步血管阻断法：单侧子宫动脉上行支结扎双侧子宫动双侧子宫动脉上行支结扎脉上行支结扎低位子宫血管结扎低位子宫血管结扎单侧卵巢血管结单侧卵巢血管结扎扎双侧卵巢血管结扎双侧卵巢血管结扎 。第22页 动脉栓塞动脉栓塞 第23页 24 纱纱 布布 填填 塞塞 25 宫腔纱布填塞 1 1纱布：宽纱布：宽4-6cm，四层四层，长长5米米、10米米，用碘伏或灭滴用碘伏或灭滴灵浸透并拧干灵浸透并拧干，有序填塞有序填塞，并压紧不留空隙并压紧不留空隙 2 2 剖宫产术中填塞纱条剖宫产术中填塞纱条，在缝合子宫切口时要特别在缝合子宫切口时要特别小心小心，避免缝到纱条避免缝到纱条，引起取出困难引起取出困难 3 3 纱条放置纱条放置2424 4848小时取出小时取出，要注意预防感染要注意预防感染 第26页 第27页 宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞 子宫切除术子宫切除术 第28页 子宫次全切子宫次全切 子宫全切子宫全切 1 1 提倡次全子宫切除提倡次全子宫切除以缩短手术时间以缩短手术时间，减少出血减少出血量量 。2 2 前置胎盘时应行全子宫切除术。前置胎盘时应行全子宫切除术。胎胎 盘盘 因因 素素 2 胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘嵌顿 -胎盘不剥离，宫缩乏力，出血 胎盘植入,胎盘完全粘连 -胎盘不剥离 胎盘胎膜残留,部分胎盘植入 -出血少或不出血 胎盘剥离后出血 29 处理措施处理措施：考虑行子宫切术考虑行子宫切术,若出若出血不多血不多,需保留子宫者需保留子宫者,可保守治疗可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果介入治疗效果甚佳甚佳 第30页 Normal Implantation:注意附着面注意附着面 Accreta:胎盘粘胎盘粘连连 Increta:胎盘侵入到肌胎盘侵入到肌层层 Percreta：胎盘穿：胎盘穿透肌层和浆膜透肌层和浆膜 31 软软 产产 道道 损损 伤（伤（1 1）3 损伤原因：损伤原因：a、宫缩过强、宫缩过强 b、产程进过快、产程进过快 c、胎儿过大、胎儿过大 d、操作不当、操作不当 32 软软 产产 道道 损损 伤（伤（2 2）3 损伤类型：损伤类型：a、侧切伤口沿裂、侧切伤口沿裂 b、阴道黏膜裂伤、阴道黏膜裂伤 c、宫颈裂伤、宫颈裂伤 d、会阴裂伤、会阴裂伤I0 II0 III0 33 软软 产产 道道 损损 伤（伤（3 3）3 临床表现临床表现 a、胎儿娩出后即刻出现阴道出血、胎儿娩出后即刻出现阴道出血 b、血鲜红色、血鲜红色 处理措施：处理措施：a、仔细检查、仔细检查 b、根据情况适当缝合、根据情况适当缝合 34 35 凝凝 血血 功功 能能 障障 碍碍 4 病病 因：因：产前即有凝血功能障碍产前即有凝血功能障碍 临床表现：临床表现：a、血不凝；、血不凝；b、不易止血、不易止血 处理措施：处理措施：根据病因进行相应按内科处理根据病因进行相应按内科处理 36 Thank you for your attention!37