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子宫肌瘤子宫肌瘤 滑县人民医院滑县人民医院 陈保红陈保红 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤良性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成,但以平滑肌细胞增生为主。多发生在30岁50岁之间的妇女（70%80%），20岁以下少见。尸检发现35岁以上妇女约有20%左右发现有子宫肌瘤。病病 因因 确切的发生原因尚未最后确定。但根据一系列临床研究表明其发病 主要与雌激素有关以及孕激素 1.多发生在生育年龄妇女；2.在妊娠期或外源性雌激素刺激时,肌瘤生长迅速；3.抗雌激素治疗有效；4.绝经后肌瘤停止生长或萎缩；5.肌瘤组织中的雌激素受体及雌二醇含量明显高于正常子宫肌组织。分分 类类 按肌瘤所在部位分：1).子宫体部者称子宫体肌瘤：约占92；2).子宫颈部者称子宫颈肌瘤：约占 8。按生长方式分:1).肌壁间肌瘤约占6070%;；2).浆膜下肌瘤约占20%(阔韧带内肌瘤)；3).粘膜下肌瘤约占1015.。按数量多少分 1).单发肌瘤；2).多发性子宫肌瘤（2个类型以上肌瘤共存）。病病 理理 巨检（大体观）巨检（大体观）子宫肌瘤为实性肿瘤，表面光滑，与周围组织有明显界限，虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜，肌瘤核的切面呈白色。具不规则漩涡状。切开后四周正常组织收缩，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔。镜下所见：镜下所见：主要由梭形平滑肌细胞组成。排列成栅状或漩涡状，细胞大小均 匀，核染色较深。继发性变继发性变 肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，常见5种：1.玻璃样变（hyaline degeneration）；2.囊性变（Cystic degeneration）；3.肉瘤变（Sarcomatous Changes)是肌瘤发生恶变，发生率约0.5左右。多见于年龄较大，肌瘤在短期内迅速增大的患者。4.红色变红色变（Red degeneration）多见于妊娠期或产褥期。发生机制尚不明确，可能是由于瘤内小血管发生病变，组织出血及溶血，血红蛋白侵人肌瘤，切面呈肉红色，似半生熟的牛肉。镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉积。患者常有急性腹痛、发热，检查发现肌瘤迅速增大 5.钙化 多见于血供不足的肌瘤 临床表现临床表现 子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。1.肌瘤的主要症状有以下几方面肌瘤的主要症状有以下几方面 1).月经改变月经改变 子宫出血是子宫肌瘤最常见症状最常见症状，表现周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤，浆膜下肌瘤出血较少，出血原因：a).壁间肌瘤可因子宫腔变形增大，内膜面积增加而使月经过多。b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长 或出血不止。c).肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增 生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表 面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓血性 白带、有臭味等。2).腹部肿块腹部肿块 3).白带增多白带增多 壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜 腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使 白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子 宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜 溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味 的白带。4).压迫症状压迫症状 肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状。如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水。5).疼痛疼痛 不是一般肌瘤常见症状，多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤有红色变性，或粘膜下肌瘤刺激子宫收缩，由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生类似分娩的阵发性疼痛，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。6).不孕不孕 发生率大约百分之25%40%，亦属常见的临床表现，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。7).继发贫血继发贫血 长期月经过多，可造成继发性贫血。可有头晕、乏力、心悸、气促等贫血症状 2.体征体征 体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等。肌瘤较大，子宫增大超过妊娠34个月子宫大小时，可在腹部扪及。妇科检查：子宫大、硬、形不整。浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。粘膜下肌瘤如未脱出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。大的肌瘤有变性时，子宫可变软。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 子宫肌瘤虽可出现各种症状，但均非肌瘤 所特有，因而诊断主要依靠病史、症状和体征。诊断多无困难，但对小的症状不明显或囊性变 肿瘤有时诊断困难。可借助如下检查：1).B超：超：它可测出子宫大小及形状，肌瘤可显示出低回声区，并可排除因妊娠而增大的子宫及确定肌瘤是否合并妊娠。2).探宫腔及诊断性刮宫：探宫腔及诊断性刮宫：3).宫腔镜检查：宫腔镜检查：可在直视下观察宫腔内情况，而且可摘除粘膜下肌瘤。4).腹腔镜检查：腹腔镜检查：可在直视下正确诊断妇科疾病。能清楚的辨认子宫肌瘤，即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现，并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤，也可同时行输卵管通液了解通畅情况。通过上述检查除外下列疾病通过上述检查除外下列疾病 1.妊娠子宫妊娠子宫 停经史，早孕反应，随着停经月份增加子宫增大、变软、光滑，肌瘤无停经史，子宫增大、变硬、表面不光滑，可借助血、尿H.C.G.及B超检查。2.卵巢肿瘤卵巢肿瘤 一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为 卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助 于B超及腹腔镜可确诊。3.子宫腺肌病及腺肌瘤子宫腺肌病及腺肌瘤 患者可有子宫不规则增大，并有月经过多等 现象。但患者常有继发性痛经，进行性加重之特 征，子宫很少超过23个月妊娠大小，可借助于B超加以鉴别。4.盆腔炎性肿物盆腔炎性肿物：病人可有盆腔感染病史，月经过多史，检查可发现包块界限不清，与子宫分不开，有压痛有时难以与肌瘤相区别。B超加以鉴别，抗炎后有效。5.子宫畸形子宫畸形 双子宫或残角子宫容易误诊为子宫肌瘤，畸形自幼即有，无月经改变，B超或腹腔镜鉴别。治治 疗疗 治疗原则必须根据治疗原则必须根据 1)肌瘤大小及部位；2).有无症状；3).患者年龄及对于生育要求；4).最近发展情况及并发症。非手术治疗非手术治疗 1).保守治疗（随访观察保守治疗（随访观察)患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每36个月随访一次，在观察过程中，如发现肌 瘤增大或者症状明显再采取措施。2).药物治疗药物治疗 凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较 轻，近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给 予药物治疗。雄激素：雄激素：以对抗雌激素的作用 1).使内膜不再继续生长，减少充血，因而减少经量。2).较长期应用可以抑制垂体，从而抑制卵巢功 能，缩短绝经过程。3).较长期应用可以抑制肌瘤继续生长，甚至萎 缩。常用药二种：甲基睾丸素片 每日12次，每次510毫克；丙酸睾丸酮注射液 23次/每周，每次25毫克。无论肌注或口服每月剂量均不宜超过300毫克，以免引起男性化。促性腺激素释放激素（GnRH-）类似物：它可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平。适用于治疗小肌瘤，经量增多，绝经过渡期患者。亮丙瑞林，每周皮下注射次，连续使用个月。药费昂贵。但停药后肌瘤又慢慢增大。副作用为围绝经期综合征，不宜长期连续使用，可导致骨质疏松 拮抗孕激素药物拮抗孕激素药物 米非司酮 与孕激素竟争受体，抗孕激素作用,12.5mg-25mg，每日一次口服,连续个月。手手 术术 治治 疗疗 最常用的治疗手段。其适应征为 1).子宫超过妊娠2.5个月大小。2).有明显的症状。3).肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。手手 术术 方方 式式 (一一)腹式手术腹式手术 肌瘤核除术肌瘤核除术:适用35岁以下未婚或已婚未肓,保 留生育功能.子宫次全切除术子宫次全切除术-不需保留生育功能,宫颈无 病变者 子宫全切除术子宫全切除术-宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者.(二)阴式手术阴式手术 :1、肌瘤切除术：肌瘤切除术：粘膜下肌瘤脱入阴道内,保留生育功能者.2.子宫全切除术:要求技术熟练,优点术后恢复快,可修补 阴道,子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小.注意事项注意事项 1.无论以何种术式切除子宫肌瘤，术前必须仔 细查宫颈。.2.子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：一般认为年龄在50岁以下，卵巢外观正常可保留，否则切除一侧或双侧。.3.较大宫颈和/或阔韧带肌瘤使之失去正常解 剖关系。易损伤输尿管。应先进行肌瘤核除术，后再按正规操作进行子宫切除。子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 肌瘤合并妊娠临床并不少见，具发病率在0.3%2.6%。相互之间是否产生影响主要决定于肌瘤大小、位置、类型和并发症等因素。一、妊娠对子宫肌瘤的影响：妊娠后子宫肌瘤组织水肿，平滑肌细胞肥大，故肌瘤常随子宫增大，尤其在妊娠四个月以前更为显著。由于肌瘤在妊娠期间增大较快而供血不足，以致出现退行性变，其中以红色样便为多见，约占40%。患者有发热、腹痛、白细胞升高等急腹症状，需住院治疗。二、子宫肌瘤对妊娠和分娩影响：肌瘤对妊娠各期、分娩和产褥造成一系列不利影响。妊娠早期，肌瘤不利于受精卵的着床和生长发育，流产率是非肌瘤孕妇的23倍。大的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤可妨碍胎儿在子宫内活动而造成胎位不正，使横位、臀位的发生率增加，分娩时造成难产。因此，手术产率也增加。分娩后肌瘤影响子宫收缩，引起产后出血或子宫复旧不佳，导致感染。因此子宫肌瘤合并妊娠时，在产科学上是一重要问题。