尿崩症一1例肺癌合并尿崩症的诊疗体会.ppt

尿 崩 症 江苏省中西医结合医院肿瘤科江苏省中西医结合医院肿瘤科 魏国利（魏国利（）病例介绍 ，男性，男性，4444岁，患者岁，患者20142014年年3 3月份因“胸闷咳嗽月份因“胸闷咳嗽1 1月，低热多饮多尿月，低热多饮多尿1 1周”在当地医院查胸部周”在当地医院查胸部CTCT：右侧胸腔积液，右肺上叶、中叶见多枚结节：右侧胸腔积液，右肺上叶、中叶见多枚结节影，影，CEACEA：110ng/ml110ng/ml。20132013-0303-0606日来我院胸外科查颅脑、胸腹部日来我院胸外科查颅脑、胸腹部CTCT：1 1、考虑右肺癌伴右肺多发转移，纵膈、腹膜后淋巴结转移，两侧胸膜增厚转考虑右肺癌伴右肺多发转移，纵膈、腹膜后淋巴结转移，两侧胸膜增厚转移？左侧额叶转移？查颅脑移？左侧额叶转移？查颅脑MRI:MRI:左侧额叶大片水肿，考虑转移瘤可能，在左侧额叶大片水肿，考虑转移瘤可能，在胸外科予胸腔穿刺引流，胸水中找到癌细胞结合免疫组化考虑肺腺癌，胸外科予胸腔穿刺引流，胸水中找到癌细胞结合免疫组化考虑肺腺癌，20132013-0303-2121日起在胸外科给予”培美曲塞日起在胸外科给予”培美曲塞+卡铂“方案化疗卡铂“方案化疗6 6周期，周期，6 6周期周期后疗效评价后疗效评价SDSD，后又给于培美曲塞单药维持，后又给于培美曲塞单药维持1 1周期，末次化疗时间周期，末次化疗时间20132013-1212-1010。整个治疗期间患者口渴多饮多尿症状未见好转，每日最多饮水。整个治疗期间患者口渴多饮多尿症状未见好转，每日最多饮水15L15L左右，小便量也在左右，小便量也在15L15L左右，近左右，近1 1个月出现胸闷气喘，为进一步治疗入院。个月出现胸闷气喘，为进一步治疗入院。入院时患者胸闷气喘伴有胸痛，咳嗽咳少量白粘痰，口干口渴，多饮多尿，入院时患者胸闷气喘伴有胸痛，咳嗽咳少量白粘痰，口干口渴，多饮多尿，每日饮水量每日饮水量5 5-10L10L左右。左右。为什么病人发病至今一直伴有口干口渴，多饮多尿？尿崩症？请内分泌科会诊 什么是尿崩症？临床表现？诊断治疗？什么是尿崩症？临床表现？诊断治疗？尿崩症定义 尿崩症指精氨酸加压素尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin,(arginine vasopressin,AVP,AVP,又称又称 antidiuretic hormoneantidiuretic hormone，ADHADH）严重缺）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对乏或部分缺乏，或肾脏对AVPAVP不敏感，致肾小管吸不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿低渗尿为特征的一组综合征为特征的一组综合征 。可发生任何年龄，以青少年多见，男女之比可发生任何年龄，以青少年多见，男女之比2121。尿量超过尿量超过3L/d3L/d称尿崩称尿崩11。1尿崩症内分泌指南 正常人血、尿渗透压及尿量的变化正常人血、尿渗透压及尿量的变化 血渗压血渗压:280:280310mOsm/kgH310mOsm/kgH2 2O(O(平均平均300)300)24h24h尿渗压：尿渗压：4040400mOsm/kgH400mOsm/kgH2 2O O 禁饮后达禁饮后达6006001000mOsm/kgH1000mOsm/kgH2 2O(O(平均平均800)800)24h24h尿量尿量 100010002000ml2000ml 昼尿：夜尿昼尿：夜尿 =3=34:14:1 12h12h夜尿夜尿750ml750ml SG:1.020SG:1.020以上或以上或SGSG最高最低最高最低0.0090.009 血浆血浆AVP:2.3AVP:2.37.4pmol/L7.4pmol/L 禁水后明显上升禁水后明显上升 下丘脑的视上核和室旁核合成下丘脑的视上核和室旁核合成AVP 下丘脑下丘脑垂体垂体束束 神经垂体神经垂体 维持渗透压和体液容量恒定维持渗透压和体液容量恒定:AVPAVP与肾脏远曲小管、集合管内皮细胞与肾脏远曲小管、集合管内皮细胞结合，促进水从管腔向间质流动。结合，促进水从管腔向间质流动。血管收缩血管收缩:AVPAVP在血浆中浓度很低，无血管活性作用，但高浓度的在血浆中浓度很低，无血管活性作用，但高浓度的AVPAVP作用于作用于V1V1受体可以引起血管收缩。受体可以引起血管收缩。记忆记忆:存在于大脑轴突的存在于大脑轴突的AVPAVP的可能参与学习和过程。的可能参与学习和过程。促进促进ACTHACTH释放释放:正中隆起的正中隆起的AVPAVP纤维可能与促进纤维可能与促进ACTHACTH释放有关释放有关 。微弱的催产、排乳作用微弱的催产、排乳作用 AVPAVP释放的调节释放的调节 渗透压感受器渗透压感受器（下丘脑）（下丘脑）容量调节容量调节 （左、右心房及腔静脉、肺静脉）（左、右心房及腔静脉、肺静脉）压力感受器压力感受器 （颈（颈A A窦、主窦、主A A弓）弓）神经调节：神经调节：多种神经递质和神经多肽具有调节多种神经递质和神经多肽具有调节AVPAVP释放的功释放的功能能,乙酰胆碱、血管紧张素乙酰胆碱、血管紧张素、组织胺、缓激肽、组织胺、缓激肽、-神经神经肽肽 药物影响药物影响 刺激刺激AVPAVP释放的药物：烟碱、吗啡、长春新碱、环磷酰胺、释放的药物：烟碱、吗啡、长春新碱、环磷酰胺、氯贝丁酯、氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药氯贝丁酯、氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药 抑制抑制AVPAVP的释放的药物的释放的药物:苯妥英钠、氯丙嗪苯妥英钠、氯丙嗪 乙醇可通过抑制神经垂体功能产生利尿作用乙醇可通过抑制神经垂体功能产生利尿作用 尿崩症的分类尿崩症的分类 ADHADH作用部位分类作用部位分类 中枢性尿崩：完全性和部分性中枢性尿崩：完全性和部分性 肾性尿崩肾性尿崩 妊娠期尿崩症：具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠妊娠期尿崩症：具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVPAVP酶增高酶增高,与与AVPAVP降解增加有关。降解增加有关。根据病因分类根据病因分类 原发性尿崩症（特发性尿崩症）原发性尿崩症（特发性尿崩症）继发性尿崩症继发性尿崩症 遗传性尿崩症遗传性尿崩症 物理性损伤物理性损伤 原发性尿崩症原发性尿崩症 占占1/21/21/31/3：此型患者的下丘脑视上核与室旁：此型患者的下丘脑视上核与室旁核内神经元数目减少，核内神经元数目减少，NissilNissil颗粒耗尽。颗粒耗尽。AVPAVP合成酶缺陷，神经垂体缩小。合成酶缺陷，神经垂体缩小。通常在儿童起病。通常在儿童起病。很少（很少（20%20%）伴有垂体前叶功能减退。）伴有垂体前叶功能减退。继发性尿崩症继发性尿崩症 发生于下丘脑或垂体新生物或侵入性损害任何病变破坏下丘脑正中隆起发生于下丘脑或垂体新生物或侵入性损害任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部漏斗部)以上部位以上部位,常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症。下者为暂时性尿崩症。肿瘤：下丘脑肿瘤：下丘脑-神经垂体肿瘤约神经垂体肿瘤约50%50%(颅咽管瘤、松果体瘤颅咽管瘤、松果体瘤)胶质瘤、脑膜胶质瘤、脑膜瘤，转移瘤瘤，转移瘤(肺癌、乳腺癌、白血病、类癌等肺癌、乳腺癌、白血病、类癌等)。感染性疾病：如结核、梅毒、脑炎等；感染性疾病：如结核、梅毒、脑炎等；浸润性疾病，如结节病、肉芽肿病浸润性疾病，如结节病、肉芽肿病(如如 WegenerWegener肉芽肿肉芽肿)组织细胞增生症组织细胞增生症HandHand-SchllerSchller-ChristianChristian病（慢性进行性组织细胞增生症）；病（慢性进行性组织细胞增生症）；脑血管病变，如血管瘤；脑血管病变，如血管瘤；自身免疫性疾病，有人发现患者血中存在针对下丘脑自身免疫性疾病，有人发现患者血中存在针对下丘脑AVPAVP细胞的自身抗体；细胞的自身抗体；SheehanSheehan综合征等。综合征等。遗传性尿崩症遗传性尿崩症 家族史，遗传方式可为家族史，遗传方式可为X X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或常染色体连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。隐性遗传。X X连锁隐性遗传方式者多由女性遗传，男性发病，杂合子女连锁隐性遗传方式者多由女性遗传，男性发病，杂合子女孩可有尿浓缩力差，一般症状轻，可无明显多饮多尿。孩可有尿浓缩力差，一般症状轻，可无明显多饮多尿。Wolfram Wolfram 综合综合征又名征又名DIDMOAD DIDMOAD 综合征综合征diabetes insipidusdiabetes insipidus（尿崩症）（尿崩症）,diabetes,diabetes mellitusmellitus（糖尿病）（糖尿病）,optic atrophy,optic atrophy（视神经萎缩）（视神经萎缩）,deafness,deafness（耳（耳聋）聋）,发病率约为发病率约为1/10 1/10 万，其发病年龄多在万，其发病年龄多在20 20 岁以前，但亦有岁以前，但亦有40 40 岁岁以后发病者。临床症群包括尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋，它以后发病者。临床症群包括尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋，它是一种常染色体隐性遗传疾病，常为家族性，病人从小多尿，本症可是一种常染色体隐性遗传疾病，常为家族性，病人从小多尿，本症可能因为渗透压感受器缺陷所致。常染色体显性遗传，由能因为渗透压感受器缺陷所致。常染色体显性遗传，由AVPAVP-NPIINPII基因基因突变引起，突变引起，NPII(NPII(神经垂体素神经垂体素)蛋白质二级结构破坏。蛋白质二级结构破坏。物理性损伤物理性损伤 常见诱因：常见诱因：脑部手术脑部手术（尤其是垂体、下丘脑部位）（尤其是垂体、下丘脑部位）同位素治疗后同位素治疗后 严重的颅脑外伤严重的颅脑外伤 外科手术所致的尿崩症通常在术后外科手术所致的尿崩症通常在术后1 16 6天出现，数天后消失。经天出现，数天后消失。经过过1 15 5天的间歇期后，尿崩症症状永久消失或复发转变成慢性天的间歇期后，尿崩症症状永久消失或复发转变成慢性 严重的脑外伤，常伴有颅骨骨折，可出现尿崩症，也有少数病人严重的脑外伤，常伴有颅骨骨折，可出现尿崩症，也有少数病人伴有垂体前叶功能减退伴有垂体前叶功能减退 创伤所致的尿崩症可自行恢复，有时可持续创伤所致的尿崩症可自行恢复，有时可持续6 6个月后才完全消失个月后才完全消失 2020世纪世纪8080年代的资料显示，约年代的资料显示，约30%30%的病例为特发性；的病例为特发性；25%25%的病例与脑部肿瘤有关；的病例与脑部肿瘤有关；20%20%的病例由颅脑手术所致；的病例由颅脑手术所致；16%16%的病例继发于脑部外伤。近年来由于的病例继发于脑部外伤。近年来由于CT CT 和和MRIMRI的广泛应用的广泛应用使临床医生能较早地发现脑部微小肿瘤，故肿瘤所占的比使临床医生能较早地发现脑部微小肿瘤，故肿瘤所占的比例上升，而特发性中枢性尿崩症所占的比例则相对下降。例上升，而特发性中枢性尿崩症所占的比例则相对下降。中枢性尿崩症的病因还与年龄有关：在儿童，约中枢性尿崩症的病因还与年龄有关：在儿童，约60%60%的病的病例与脑瘤有关，例与脑瘤有关，25%25%的病例与脑部退行性病变有关。的病例与脑部退行性病变有关。北京协和医院北京协和医院1956195620002000年的年的442442例尿崩症患者例尿崩症患者(CDI 408(CDI 408例，例，NDI 34NDI 34例例)的病因及临床资料进行了系统分析。结果表明：的病因及临床资料进行了系统分析。结果表明：CDICDI尿崩症的发病年龄高峰为尿崩症的发病年龄高峰为8 81212岁儿童以及岁儿童以及25253535岁成人；岁成人；病因中病因中特发性尿崩症占特发性尿崩症占52%52%，鞍区肿瘤所致鞍区肿瘤所致CDICDI占占28%28