宫腔镜并发症.ppt

宫腔镜手术并发症及防治 亳州市人民医院妇科 前瞻性、多中心研究 荷兰75所医院共13，600例，并发症共38例，发生率0.28%诊断性宫腔镜11，085例，并发症0.13%手术宫腔镜2，515例，并发症0.95%8例由受术者引起，30例（79%）由妇科医生所致 前瞻性、多中心研究 宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%）宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症 诊断宫腔镜的并发症与经验无关 手术宫腔镜多发生有经验的医生，均完成特殊手术50例以上 手术即刻与围手术期并发症 脏器损伤（子宫穿孔）TURP综合征 静脉空气栓塞 术中术后出血 感染 宫腔粘连 子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征 电意外损伤 其他并发症（一）子宫穿孔 1.发生率：近10年文献，0.25%-25%不等，平均发生率1.3%。2.发生子宫穿孔的因素：（1）术者的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开展的初始阶段，且难处理。（2）解剖学部位：多发生在子宫底的角部，子宫峡部容易穿孔的部位，也是最难切的部位。（3）作用电极：最常用的电极以及激光均可发生意外损伤，因为在狭窄的宫腔内使用，要求定位准确，目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏是无法计算的，热传导的距离也难以预料。如果发生在膀胱、肠管等空腔脏器上，可引起穿孔。（4）手术种类：宫腔镜子宫粘连电切术和子宫纵隔切除术教易发生穿孔。（5）既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。（一）子宫穿孔 3.子宫穿孔的识别 一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。（1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。（2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜。（3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面。（4）病人情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。（5）自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。（6）腹腔镜监护见腹腔内液体急剧增多。（7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时处理，而于在术后1-2日出现急腹症。（一）子宫穿孔 4.子宫穿孔的处理：仔细查找穿孔部位，决定处理方案。（1）宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。（2）子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探查，穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。（3）情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及来源。（4）术后24h的疼痛应进行全面检查，可疑子宫穿孔时，均应即使进行腹腔镜检查。（一）子宫穿孔 5.子宫穿孔的预防 （1.）B超和（或）腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割，将发生子宫穿孔，术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，医师子宫穿孔即将发生。（2）宫颈的术前预处理：米索前列醇或海藻棒术前应用可减少子宫穿孔。（3）注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度。二、可以预见、预测和治疗的致命并发症TURP 各种手术的发生频率 宫腔粘连切除术：4.48%子宫内膜切除术：0.81%肌瘤切除术：0.75%息肉切除术：0.38%二、体液超负荷（一）体液超负荷与稀释性低钠血症 宫腔镜电切术使用非导电溶液灌流，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状。灌流液吸收可是血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织有关，如患者出现恶心、呕吐、头晕、烦躁等，血钠较术前降低15mmol/L,以上时，应提高警惕，一旦发生TURP综合征，应及时诊断和处理。注意事项：1）宫腔压力应控制在100mmhg以下，不能超过平均动脉压水平。2）手术时间尽量不超过1小时。3）避免切除过多的子宫肌层组织。4）准确记录液体出入量，当液体入量超过2000ml时，TURP综合征发生率显著增加。二、体液超负荷 （二）TURP综合征 是由于体内吸收大量灌流液而导致恶心、呕吐、头晕和烦躁、心率减慢、头痛、视物模糊、焦虑不安等严重症状，如处理不及时，可迅速导致死亡。膨宫液介质 膨胀宫腔 降低局部组织的高温高热 借助液体流动清除血液和组织碎片 理想的膨宫液的标准 无菌、无毒、透明性好 不导电、能维持机体渗透压 易制备、相对便宜 代谢产物少而无害 体液超负荷TURP综合征 体液超负荷（指膨宫液吸收1500ml)发生率0.2%，取决于：-水静压 -手术时间 -膨宫液的性质 TURP Syndrome 发展史 1955年Hagstrom首次命名了TURP综合征 描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝，少尿和肾功能衰竭 明确指出其真正的原因是血钠的突然降低 TURP综合征-病生理改变 膨宫液的过度吸收导致：-稀释性低钠血症 -红细胞在非等渗液中的溶解 -神经系统紊乱，如抽搐、昏迷等 -脑水肿、脑疝和死亡 TURP综合征-临床表现 稀释性低钠血症、急性高血容量血症-心率加快，血压增高-血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动-呼吸困难、肺水肿-心律不齐，心率减慢，CVP增高，心衰-溶血-呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒-心衰恶化：休克，严重的心律失常，死亡-神智混乱，昏睡，死亡 TURP综合征-治疗 -生命体征监护 -低钠血症的治疗 -抗心衰的治疗 -肺水肿的治疗 -脑水肿的治疗 -纠正电解质及酸碱平衡紊乱 低钠血症的治疗 -强力利尿 -补钠 强力利尿注意事项 -注意剂量,速尿一般每次给10mg,最多不要超过40mg,过量血容量不足，可测定血红蛋白含量和尿比重(尿比重过低，可发生低血钾，严重者可发生心脏骤停），当然可记尿量，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量 -注意血清电解质，防止低钾 补 钠 量 所需补钠量=(血钠正常值-测得血钠值)X52%X公斤体重 52%指人的体液总量占体重的比例 补 钠 3%NaCI配制：10%NaCI 10ml 30ml(含Na：1g/10ml)0.9%NaCI100ml 100ml(含Na：0.9g/100ml)混合配制后的3%NaCI组成成份：含Na3.9g/袋，130ml/袋 补 钠 要 点 忌快速、高浓度静脉补钠 低钠血症的急性期，以每小时1-2mEg/L速度补充钠离子即可缓解症状 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12mOsm/L 动态监测血电解（每10-20分钟监测1次）和排尿量，通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效。一般先给1/3或1/2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水份向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输入剩余的高渗盐水 3%盐水时速不能超过50-100ml/h,症状消失后可停止输注。继续予利尿治疗和输注0.9%生理盐水 补钠量能够维持血钠水平在130mEg/L（轻度低钠），超过正常值可发生脱水鞘综合征导致死亡 急性心衰的治疗 半坐位 除使用利尿剂外,还要使用洋地黄制剂 原理:增强心肌收缩力,以增加心输出量,减慢心率 周围血管收缩和肝静脉收缩,减少静脉回流 用量:西地兰:0.4mg静脉缓慢注射 洋地黄化的制剂：1.0-1.2mg缓慢静脉注射 肺水肿的治疗 血液稀释,RBC减少，携氧能力降低 气体交换障碍，造成低氧血症 低氧血症的治疗1 低氧血症的治疗 鼻导管吸氧，流量6L/min 神志不清，面罩给氧 上述治疗无效，PO2在50mmHg以下，气管插管：开始时间间歇正压呼吸，仍无效，使用呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量。肺水肿的治疗2 除泡剂应用 鼻导管吸氧时，75-95%酒精放入滤过瓶内（石灰壶），与氧气一起吸入，可使肺泡凹陷，促使携氧增加 面罩给氧时用20-30%的酒精 肺水肿的治疗3 关于吗啡 心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但TURP造成的肺水肿不宜使用 吗啡促使抗利尿激素增加，使排尿减少，加重水中毒，故一定不要使用吗啡 脑水肿的治疗 高浓度渗透性利尿剂-甘露醇 血管内液的渗透压高于组织渗透压，水分从脑组织中进入血管内 皮质类固醇激素-强的松龙或地塞米松 稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿 纠正糖、电解质平衡 纠正高血糖 低血钾：大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱，故要测血钾，心电监护 低血钙：肌肉抽搐 代谢性酸中毒：测PH，静滴4%NAHCO3 预 防 圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。皇帝内经-素问 四气调补大论 TURP综合征-预防措施 手术时间应尽量控制在1小时以内，最好30分钟，一旦诊断TURP综合征，应尽快终止手术 利尿 使用等渗液 低压灌流100mmHg或者平均动脉压 测负欠量（严格计算灌流量）避免切除过多的肌层组织3-4mm 灌流系统的出水管连接负压吸引，灌流液的差值达1000-2000ml时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手术，2000ml可有严重低钠血症及酸中毒。体液超负荷的处理 血钠下降值（mosm/L)灌流液出入量差值（ml)处理原则 05 500 不需处理 810 1000 严密观察（测血钠，利尿）1620 10002000 停止手术（动态观察血钠浓度，补钠，利尿）20 2000 ICU（会诊，补钠，利尿）临床观察 葡萄糖灌流液造成的血糖升高与血钠降低有相关性。TCRA及TCRS患者是TURP的相对高危人群，应加强监测。TURP综合征如能早期发现并给予及时恰当的处理，预后良好。动物实验 血糖与血钠的变化存在负相关 严重的低钠血症可造成动物模型产生相应的临床症状直至死亡 总结论 术中末梢血糖的方法简单快捷，对单极电切来讲，对早期发现异常血糖升高从而能及时处理TURP综合征有使用价值。TURP综合征 预见预见：治疗治疗：症状：淡漠 生命体征监护 超声：子宫模糊至消失 低钠血症的治疗 预测预测：抗心衰的治疗 末梢血糖测定：超过 脑水肿的治疗 15mmol/L停止手术 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 三、宫腔镜手术致死并发症-空气栓塞 潜在的 致命的 罕见的 灾难的 伴有临床症状的发病率为0.03%,但亚临床症状远不止如此 宫腔镜手术中空气栓塞的条件 扩张宫颈扩张宫颈以及宫腔内的手术操作可损伤静脉血管以及宫腔内的手术操作可损伤静脉血管,为气体为气体进入提供切入点进入提供切入点 使用液体膨宫时使用液体膨宫时,镜管与膨宫装置之间有残存气体进入宫镜管与膨宫装置之间有残存气体进入宫腔前腔前,未开水排气未开水排气,即可使空气进入宫腔即可使空气进入宫腔 高温组织汽化高温组织汽化,产生一部分气体产生一部分气体,同时增加子宫腔内压力同时增加子宫腔内压力,促促使气体进入开放的静脉窦使气体进入开放的静脉窦 膀胱截石位膀胱截石位使子宫静脉与右心之间的压力差增大使子宫静脉与右心之间的压力差增大,进一步进一步促进气体进入血液循环促进气体进入血液循环 在膨宫压力较高时在膨宫压力较高时,气泡可经气泡可经开放的血窦开放的血窦直接进入血循环直接进入血循环 (故一定不要在流产时做宫腔镜故一定不要在流产时做宫腔镜,空气栓塞发病率极高空气栓塞发病率极高)必要条件 空气在血液中的溶解度并不高,机体通过循环吸收可耐受少量空气,但当一次性进入血液循环的气体达到一定量时(20ml)，即可形成气栓随血液流动 故一定要排空气管，一定要开水进入宫腔，这是非常重要的 路径 进入静脉系统的大量气泡，沿体循环系统移动，经腔静脉到达右心房、右心室，由于心脏的搏动，气泡被打碎混合形成泡沫状血液，这种泡沫状血液具有可压缩性，心脏收缩时无法排出，阻塞右心室及肺动脉干出口造成血液循环障碍，甚至血流中断，导致猝死 空气栓塞病理