妊娠合并宫颈癌.ppt

LOREM IPSUM DOLOR 妊娠合并宫颈癌 妊娠合并宫颈癌妊娠合并宫颈癌 从HPV感染到宫颈癌 宫颈癌的流行病学全球 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.第10位 第2位 第2位 发达国家发达国家 发展中国家发展中国家 Estimated New Cases Estimated Deaths Estimated New Cases Estimated Deaths 宫颈癌的病因宫颈癌的病因与与HPV的关系（的关系（1）HPV(human papilloma virus)人类乳头瘤病毒-高危型-低危型 HPV病毒家族谱 宫颈癌与宫颈癌与HPV的关系（的关系（2）“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到找到HPV病毒，从而引证了病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”Jan M.Walboomers教授教授 正常细胞周期模式图正常细胞周期模式图 E6 p53 PRB+E2F pPRB E2F G1 S E7 降解降解 细胞凋亡抑制细胞凋亡抑制 细胞周期进展细胞周期进展 HPVHPV的致癌机制的致癌机制 宫颈癌一级预防：疫苗宫颈癌一级预防：疫苗 研制原理：把主要衣壳蛋研制原理：把主要衣壳蛋L1重组表达和自重组表达和自我装配成与整个病毒外衣壳相似的病毒样我装配成与整个病毒外衣壳相似的病毒样颗粒颗粒(VLPS)。VLPS不包含不包含DNA，没有活性。，没有活性。Gardasil(Merck&Co.,Inc.)公司：针对公司：针对HPV6、HPV11、HPV16、HPV18的四价体。的四价体。Cervarix(GlaxoSmithKline)公司：针对公司：针对HPV16、HPV18的二价体。的二价体。CIN1CIN1、CIN2CIN2、CIN3CIN3、原位癌、原位癌 图图2 CINII级级 200 图图1 CINI级级 HE100 图图3 CIN 级级 HE100 图图4 原位癌原位癌 HE100 图图2 CINII级级 HE 100 FIGO宫颈癌临床分期 期别 肿瘤范围 0期 期期 A A1 A2 B B1 B2 期期 A B 期期 A B A B 原位癌（浸润前癌）原位癌（浸润前癌）癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 间质浸润深度3mm，宽度7mm 间质浸润深度3mm至5mm，宽度7mm 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变 A2 临床可见癌灶最大直径4cm 临床可见癌灶最大直径4cm 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下。癌累及阴道，但未达阴道下1/3 无宫旁浸润 有宫旁浸润 癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾，导致肾盂积水或无功能肾 癌累及阴道下1/3，但未达盆腔 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 远处转移远处转移 FIGO宫颈癌临床分期 诊断与鉴别诊断 子宫颈癌应与以下情形相鉴别：a)子宫颈息肉；b)子宫颈结核；c)子宫颈湿疣；d)子宫颈子宫内膜异位症；f)子宫颈肌瘤；g)子宫粘膜下肌瘤；h)子宫颈转移癌。宫颈癌的流行病学 病病 历历 李某 37岁 江西兴国人 主诉主诉 停经3月余，阴道不规则流血4天 现病史 患者平素月经规则，末次月经2016年1月16日，2016年4月9日开始无明显诱因出现阴道流血，量少，色暗红，无腹痛、尿频、尿痛、尿急等不适，遂至兴国县妇保院门诊就诊，妇科彩超示：宫内早孕12+周。阴道镜示：宫颈癌？未做处理。之后至赣州市肿瘤医院就诊，行宫颈及阴道前壁活检术，CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 病理示:宫颈中分化鳞癌，阴道前壁鳞癌。2016-4-13我院以“宫颈癌合并妊娠”收入院。病程中，患者精神，食欲及睡眠一般，大小便正常，体重无明显下降。既往史 体健 个人史 无特殊 婚育史 24岁结婚，孕3产1，顺产1女，健在，流产2次，配偶身体健康。CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 月经史 14岁初潮，经型3-4天/28-30天，2016-1-16，经量中等，无痛经。家族史 父亲已故，母亲健在，否认家族中有类似病史，否认直系三代内家族有遗传病史。妇科检查：外阴 已产式 阴道 畅，软，阴道前穹窿受侵 分泌物 血性，量少，无异味 宫颈 呈菜花状增生，直径4.5cm，质硬，接 触性出血 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.病例二病例二 宫颈癌宫颈癌 子宫 前倾，孕3月大，质软，活动可，无压痛 双附件 未触及明显异常 左侧宫旁 间隙变窄，弹性中等 右侧宫旁 间隙尚可，弹性好 入院时辅助检查：2016-4-9兴国县妇保院彩超示：宫内早孕12+周，存活。电子阴道镜示：宫颈癌？宫颈癌的流行病学 2016-4-13赣州市肿瘤医院病理示：宫颈中分化鳞癌，阴道前壁鳞癌。入院后完善检查：上腹部CT：右肾小结石，无积水；上腹部平扫未见占位影像。妇科彩超示：宫内早孕，胎儿大小符合12+周，双附件未见明显占位。盆腔MR平扫+增强示：宫颈癌累及深肌层，阴道穹窿；双侧髂内血管旁多个小淋巴结；妊娠子宫。CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 治疗决策：于2016-4-19（孕13+3周）在全麻气管插管下行腹式广泛全子宫切除+左附件切除+右输卵管切除+右卵巢移位+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样术。术中探查：子宫孕3+月大小，表面光滑 右附件 肉眼未见特殊 右卵巢 表面多个小囊肿，左输卵管未见异常 右侧宫旁 组织软 左侧宫旁组织，骶韧带稍缩短增厚，质地尚软，盆腔脏器无明显 粘连，盆腹腔无腹水。CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 术后剖视离体子宫：宫腔内一孕3+月孕囊，其内见成形胎儿，癌灶主要位于子宫颈后唇，约4.54cm，阴道后穹窿受浸润，切除阴道前后壁各4.5cm，切除阴道旁组织3cm，主韧带3cm，切除骶韧带4cm。术中输液5250ML，导尿2500ML，失血850ML，输注红细胞3U+血浆500ML，手术经过顺利，麻醉满意。术者：王建中 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 术后病理：宫颈中分化鳞状细胞癌，肿物最大直径4.5cm，呈菜花状，浸润宫颈肌层1/2，累及阴道壁 可见脉管内癌栓，可见神经侵犯 阴道壁切缘呈高级别鳞状上皮内病变改变左附件（-），右输卵管（-），宫颈管（-）左右宫旁（-），左右阴道旁（-），左右主韧带（-），左右骶韧带（-）区域淋巴未见癌转移（0/33）CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 术后补充治疗：2016-4-29，术后第10天行紫杉醇+顺铂静脉化疗一程后出院 2016-5-22，二次入院行紫杉醇+顺铂静脉联合化疗第二程，并拔除尿管，膀胱残余尿量101ML，继续锻炼膀胱功能，出院。2016-6-7，三次入院在肿瘤内科接受术后补充放疗，顺利完成。2016-7-21，四次入院顺利完成第三程紫杉醇+顺铂静脉联合化疗。CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 （四）诊断 建议在妊娠12周以前进行妊娠期宫颈癌的普查，包括：盆腔检查 宫颈细胞学检查 HPV分型检查可以弥补细胞学检查的不足 建议适当放宽指征的阴道镜检查和宫颈活检 1.得到广泛认可 2.妊娠各期可行，安全可靠 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 3.建议宫颈4点或多点活检 4.准确性95%5.不易发生严重并发症 6.不易漏诊 7.易出血，活检后需延长压迫时间，但大出血不易发生 8.妊娠期禁行颈管搔刮，可能致流产、感染、胎膜早破等 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 临 床 处 理 处理原则：1.要谨慎，要遵循个体化原则，要根据具体情况具体分析 2.治疗对象为两个患者：母亲及胎儿 3.争取达到三个治疗目的：健康的足月成熟儿，控制疾病，保留生育能力。CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 HPV阳性和CIN的处理：1.HPV阳性并CIN1，CIN2：排除浸润性疾病后，可与妊娠早中晚期做细胞学或阴道镜检查及宫颈活检，无需其他处理。2.HPV阳性并CIN3，CIS：根据孕周和患者对胎儿愿望的强烈程度个体化处理 如有生育要求，按LEIL处理，每8-10周做阴道镜，必要时宫颈活检 如保留胎儿愿望不强烈，则终止妊娠，再按非孕期HEIL处理原则。CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 宫颈浸润癌的治疗：1.保留胎儿的处理：如果分期早，患者保留胎儿愿望强烈，或者要求保留生育功能，可以保守治疗有：延期治疗，宫颈锥切，扩大性宫颈切除。延期治疗是指：无论妊娠何期发生宫颈癌，因患者保留胎儿愿望强烈，拒绝终止妊娠和立即治疗，先采取保守治疗的方法待胎儿尽可能成熟后，终止妊娠的同时或以后再根据宫颈癌的分期及患者具体情况采取相应的处理措施。CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 主要适用于：宫颈癌期，肿瘤直径小于4cm，孕周大于20周 主要取决的条件：临床期别，妊娠月份，患者愿望及依从性，就诊医院的医疗水平。扩大性宫颈切除术：1.适用于宫颈癌A2-B期，肿瘤直径小于2cm，无明显盆腔或淋巴结转移 2、术前行腹腔镜下淋巴结活检，诊断为阴性者方可实施此术式 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学 治疗：1.适用于B期（含B期）以下的巨块型宫颈癌 2.化疗更注重对胎儿的影响，主要取材于孕龄，药物剂量和药物特性。放弃妊娠的处理：孕早期的处理：A期患者可以人流后直接行扩大的筋膜外全子宫或次广泛全子宫切除术 B-A期患者行剖宫取胎术同时行广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.宫颈癌的流行病学（3）妊娠各期发现的宫颈癌B期以上患者，一律放弃本次妊娠者，先行体外放疗，待胎儿流产后再继续体外或腔内放疗。综上所述，要综合考虑各项因素，结合：1.宫颈癌的临床分期 2.妊娠周数 3.次数 4.患者的生育愿望等 制定个性化治疗方案，尽量达到满意结局。CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.Join the fight against cervical cancer 为了每一位女性为了每一位女性 为了每一位母亲为了每一位母亲 为了每一个家庭为了每一个家庭 履行一个医生的社会责任履行一个医生的社会责任 Join the fight against cervical cancer