原发性甲旁亢病例讨论.ppt

病例讨论 内分泌代谢科 叶迅 病史特征 患者，女，46岁 口干、多饮、多尿5年余，关节、腰腿酸痛半年。既往有高血压病史3年，慢性胰腺炎病史3年，右肾结石、反复尿路感染史1年。T 36.8，Bp140/90 mmHg，神志清，精神软，心肺无殊；上腹部轻压痛，肝脾肋下未及；双下肢不肿，左肘、右腕及右膝等关节局部有压痛。降钙素使用效差 辅助检查 URt：pH 7.5，尿比重1.010，WBC+/HP，RBC1-2/HP，Glu(+)血生化：ALP：762 IU/L，Cl：126mmol/L，Ca：3.43mmol/L，P：0.75mmol/L ECG：窦速，Q-T间期缩短。腹部彩超：右肾多发性结石。神经肌电图：双下肢运动神经传导速度下降。当地医院骨密度：中重度骨质疏松。胃镜：胃、十二指肠多发性溃疡。提示线索 血钙增高、血磷下降，血氯增高 慢性胰腺炎但血钙增高 降钙素抗骨质疏松效差 反复尿路感染、右肾多发性结石 当地医院胃镜：胃、十二指肠多发性溃疡 进一步检查 24h尿钙，复查血钙 甲状腺功能测定（尤其是PTH值）X-ray检查 骨密度测定 检查结果 尿钙：6.50 mmol/24h 复查3次血钙均2.75mmol/L。甲状腺功能：TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb等均在正常范围，PTH：263 pg/ml。X-ray：脊柱、双掌指骨、双桡尺骨远端、双股骨，腰椎，骨盆，尤其右股骨、骨盆骨质稀疏，皮质变薄，变形，骨内有多数透明囊性影。右桡骨远端局限性膨胀性骨质破坏区，骨皮质变薄，尚连续，可见骨嵴。胃镜：幽门、十二指肠可见多发性溃疡，Hp（）垂体、上腹部MRI无殊 定位检查 甲状腺、甲状旁腺彩超：甲状腺无殊，甲状腺右叶后下方实性肿块。甲状腺CT示：右叶后下方囊实性肿块2.50 x 1.80 x 1.45cm。诊断依据 高血钙、高尿钙、低血磷、碱性磷酸酶增高 和高PTH 骨骼病变（骨关节痛、骨质疏松）和骨吸收增多的X-ray表现 甲状旁腺CT 诊断 2型糖尿病 原发性甲状旁腺机能亢进症 (PHPT,primary hyperparathyroidism)甲状旁腺腺瘤？追踪和随访 右甲状旁腺切除术，术后病理诊断：右甲状旁腺腺瘤。右肾结石予体外碎石治愈。术后复查查血钙 1.86mmol/L，血磷0.68mmol/L，血碱性磷酸酶 568 IU/L。术后随访半年消化道溃疡、胰腺炎等逐渐纠正，骨关节疼痛逐渐缓解，未发生病理性骨折。右肾结石未复发。病情解析 高钙惹的祸 高血钙、高尿钙 多饮多尿，尿路结石、尿路感染 骨、关节疼痛 消化不良、消化性溃疡和胰腺炎 高血压、心律失常 神经肌肉、精神症状 碱性尿、高氯血症 高血钙、高尿钙 PTH的作用：动员骨细胞及破骨细胞溶解释放出骨钙。在肾促进1，25（OH）2VD3的合成，后者促进肠道钙的吸收使血钙增高。抑制近端肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低，因而形成高钙血症及低磷血症。PTH虽然促进肾小管（远端）重吸收钙，但高血钙从肾小球滤过也增加，总的效应是总尿钙增加 多饮多尿，尿路结石、尿路感染 高钙干扰ADH作用导致烦渴多尿。钙盐沉积损害肾小管浓缩功能，尿钙尿磷排出增多，出现多饮多尿，由于尿钙、磷增加使磷酸钙、草酸钙盐沉积增加导致尿路结石，尿路感染反复发生 晚期会发展成尿毒症、高血压，此时则血磷升高、血钙反而下降 骨、关节病变 迁徙性钙化：引起关节部位疼痛，关节痛，系软骨下骨折或侵蚀性关节炎所致，极易误诊为类风关。广泛的骨吸收增加：骨膜下骨吸收、软骨下骨吸收增多，广泛性骨关节疼痛、骨密度下降。晚期出现纤维囊性骨炎、囊肿形成，棕色瘤形成，病理性骨折、骨畸形 异位钙沉着，可沉着于血管壁、角膜、结合膜。鼓膜 颅骨影像上有细小斑点、沙粒样改变，内外班的界限消失 骨髓若被纤维组织大量填充的话，会出现继发性贫血和白细胞减少。消化系统炎症和溃疡 血钙使平滑肌兴奋性降低，胃肠张力减低。病人有消化不良，纳差，恶心，呕吐及便秘 PTH可使胃泌素分泌增加，血钙增高刺激胃泌素增加，胃酸增多，高胃酸多发性顽固性溃疡，Hp阴性，药物无效，摘除甲状旁腺腺瘤后可痊愈 钙离子易沉着于碱性胰管及胰腺内，激活胰蛋白酶原引起自身消化，导致胰腺炎发生发展 高血压、心律失常 高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化 心内膜及心肌钙化使得患者出现心动过速或过缓、房室传导阻滞、室早等多种心律失常 严重者会出现心绞痛、充血性心衰 神经肌肉、精神症状 神经肌肉系统：类似甲减（兴奋性下降）肌无力，以近端肌群易受累为主，但无感觉异常 当血钙3-4时有精神衰弱症状。4时呈器质性精神病，出现谵妄，精神错乱。接近5时昏迷不醒 碱性尿、高氯血症 PTH抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，尿液呈碱性，导致 游离钙增加，加重高钙血症，促进肾结石形成 引起高氯性酸中毒，进一步增加骨盐溶解，加重骨吸收 贫血和高凝 骨髓被纤维组织大量填充，出现继发性贫血 因钙离子可激活凝血因子，故可发生广泛性血栓形成 延伸：甲亢 甲减 甲旁亢 甲旁减均可贫血 甲亢：消耗增加，营养不良，铁利用下降 甲减：需氧量减少，EPO生成不足；吸收不良或摄入不足致叶酸缺乏；月经过多和胃酸缺乏致铁吸收不足 甲旁减：低钙血症使VitB12和内因子结合欠佳 其他检查 尿cAMP测定，反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。尿羟脯氨酸（HOP）测定：骨吸收增加的标志。空腹尿钙/肌酐：廉价但敏感性低，明显骨吸收增加则有意义。皮质醇抑制试验：鉴别非甲旁亢，其他原因引起的高钙血症。鉴别诊断 多发性骨髓瘤（MM）恶性肿瘤(PTHrP)结节病 VitA、D过量 甲亢 骨质疏松症 骨质软化症 肾性骨营养不良 多发性内分泌腺瘤病MEN-1型 多发性骨髓瘤（MM）骨痛、全身融骨性病变、高钙血症。球蛋白尤其球蛋白增高、血沉快。骨髓可见瘤细胞。ALP正常或轻度增高，PTH正常或降低。恶性肿瘤 骨损部位很少在肘、膝以下 PTH正常或降低 原发癌灶表现 异位型PTH综合征（假性甲旁亢）类PTH多肽物质（PTHrP）分泌增多 进展快、症状重、常有贫血 结节病 高血钙、高尿钙、低血磷 但无广泛脱钙，PTH正常或降低 血浆球蛋白增高，PTH增高（累及肝引起）皮质醇抑制试验阳性 胸片检查以资鉴别 VitA、D过量 明确的病史 轻度碱中毒 皮质醇抑制试验阳性 甲亢 T3过多，骨吸收增加，高钙血症伴骨质疏松 高代谢症群，PTH正常或降低 但血钙若持续升高，PTH也升高 要注意甲亢合并甲旁亢的可能 骨质疏松症 血钙、磷、ALP均正常 牙硬板、头颅、手Xray无特征性骨吸收表现。骨密度降低：腰椎、髋部较桡骨远端1/3部更明显 骨质软化症 血钙、磷正常或降低 ALP和PTH均升高，尿钙、磷降低 X-ray：椎体双凹变形，假骨折特征性表现 肾性骨营养不良 明显肾功能损害 血钙下降或正常、血磷升高 尿钙正常或下降 有纤维囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松4种骨骼病变。多发性内分泌腺瘤病MEN-1型 起病年龄轻（30-40y），比散发的早20年，男女比相似 临床症状相对隐匿，甲旁亢的程度较轻 甲状旁腺腺瘤为多发多灶（4个腺体可同时受累）性，切除后易复发 伴发垂体瘤（垂体前叶累及）、胰腺肿瘤（累及胃肠胰腺，胃泌素瘤最多见）其它 乳碱综合征：过去消化性溃疡长期饮用牛乳及碱性药物可引起高血钙症，现少见。嗜铬细胞瘤：少数，可能与儿茶酚胺刺激PTH分泌有关 噻嗪类利尿药：长期大剂量使用可引起高血钙症。停药后即可恢复。限制活动：因缺乏骨骼肌对骨骼的牵拉，加之体重对脊柱和下肢的压力刺激减少，使骨重吸收超过骨形成，使血钙升高。易发生骨质疏松。横纹肌溶解症：其引起的肾功能不全的恢复期可发生高血钙症，因沉积在肌肉和软组织的钙被动员出来。透析病人：可发生铝中毒，铝中毒可引起高血钙症。