宫颈癌诊治新策略.ppt

COMPANY LOGO Company Logo 宜昌市第一人民医院宜昌市第一人民医院 妇产科妇产科 佐满珍佐满珍 2014年年9月月 子宫颈癌诊治新策略子宫颈癌诊治新策略 COMPANY LOGO Company Logo 病例再现病例再现 处理策略处理策略 诊断规范诊断规范 特殊情形处理特殊情形处理 COMPANY LOGO Company Logo 病历摘要病历摘要 XXX，女，女，43岁，于岁，于2011年年11月月15日入院日入院 主诉主诉：体检发现子宫肌瘤体检发现子宫肌瘤6年余年余,经期延长经期延长2月月 既往月经规律，既往月经规律，7天天/30天，量中，无痛经天，量中，无痛经 近近2月经期延长（月经期延长（10-15天），周期规则，天），周期规则，有同房后阴道出血有同房后阴道出血，色红，自行停止，色红，自行停止 无腹痛、白带增多等不适，大小便、饮食、无腹痛、白带增多等不适，大小便、饮食、睡眠正常，无体重进行性下降睡眠正常，无体重进行性下降 末次月经末次月经 2011年年10月月28日日 门诊以“子宫肌瘤”收入院门诊以“子宫肌瘤”收入院 病例再现病例再现 COMPANY LOGO Company Logo 病历摘要病历摘要 既往史既往史：平素健康，无肝炎，结核等传染病史，无心脏病，平素健康，无肝炎，结核等传染病史，无心脏病，高血压，肾炎等慢性病史，无手术外伤史，无过敏史，无高血压，肾炎等慢性病史，无手术外伤史，无过敏史，无输血史输血史 月经婚育史月经婚育史：20岁结婚，孕岁结婚，孕4产产2，人流，人流2次，顺产次，顺产2次次 体格检查体格检查：T36 P 76次次/分分 R 20次次/分分 BP 100/60 mmHg ，一般情况可，一般情况可 心肺听诊无异常心肺听诊无异常 腹软，肝脾肋下未及，无压痛，无反跳痛腹软，肝脾肋下未及，无压痛，无反跳痛 无移动性浊音无移动性浊音。COMPANY LOGO Company Logo 专科检查专科检查 妇科检查：妇科检查：外阴：已婚型已产型外阴：已婚型已产型 阴道：畅，壁滑，阴道穹窿弹性好，少量白色分泌物，无阴道：畅，壁滑，阴道穹窿弹性好，少量白色分泌物，无异味异味 宫颈：中度肥大，光滑，多发纳氏囊肿，后壁中段有突起，宫颈：中度肥大，光滑，多发纳氏囊肿，后壁中段有突起，接触性出血接触性出血 宫体：后位，增大如孕两月余大小，质中，活动可，压痛宫体：后位，增大如孕两月余大小，质中，活动可，压痛（+）双侧附件区未触及明显异常双侧附件区未触及明显异常 三合诊三合诊:直肠粘膜光滑，两侧宫旁组织弹性可直肠粘膜光滑，两侧宫旁组织弹性可,两侧骶主韧两侧骶主韧带弹性可带弹性可 COMPANY LOGO Company Logo 入院时辅助检查入院时辅助检查 15/11我院彩超示：我院彩超示：TVS 子宫平前位，宫体三径子宫平前位，宫体三径4.64.94.8cm，轮廓不，轮廓不规整，边界不光滑，子宫肌层回声不均匀，右侧壁肌层规整，边界不光滑，子宫肌层回声不均匀，右侧壁肌层4.64.9 cm低回声，边界清，明显向外突起低回声，边界清，明显向外突起 内膜厚内膜厚1.1 cm，宫腔内可见“，宫腔内可见“O”避孕环，位置正常避孕环，位置正常 宫颈可见多个无回声，较大者大小约宫颈可见多个无回声，较大者大小约0.90.5 cm，宫颈，宫颈内见范围内见范围3.42.51.5cm，边界尚清，形态不规则，其边界尚清，形态不规则，其内及内及周边见血流信号周边见血流信号，RI=0.38-0.6，双附件未见明显包双附件未见明显包块回声，陶氏腔积液深块回声，陶氏腔积液深1.4cm。超声提示：超声提示：子宫右侧壁肌瘤子宫右侧壁肌瘤 宫颈低回声，伴低阻血供，考虑宫颈癌？建议进一步检查宫颈低回声，伴低阻血供，考虑宫颈癌？建议进一步检查 宫腔内避孕环位正常，宫颈多发囊肿宫腔内避孕环位正常，宫颈多发囊肿 COMPANY LOGO Company Logo 入院后还需做哪些辅助检查？入院后还需做哪些辅助检查？血尿常规检查血尿常规检查 HGB：79g/L 宫颈细胞刮片宫颈细胞刮片 宫颈细胞学检查正常宫颈细胞学检查正常 血生化检查血生化检查 凝血功能，血糖，凝血功能，血糖，肝肾功能肝肾功能 影像学影像学 B超未见异常超未见异常 尿常规正常尿常规正常 肝胆双肾肝胆双肾 心电图，胸片正常心电图，胸片正常 COMPANY LOGO Company Logo 还需做哪些辅助检查？还需做哪些辅助检查？乙肝三对、甲肝丙肝梅毒、乙肝三对、甲肝丙肝梅毒、艾滋病抗体阴性艾滋病抗体阴性 阴道镜检阴道镜检+宫颈组织活检宫颈组织活检 MRI（需先取宫内节育器）（需先取宫内节育器）COMPANY LOGO Company Logo 辅助检查辅助检查 宫颈表面光滑，多个小纳囊，无醋酸白色病变，宫颈表面光滑，多个小纳囊，无醋酸白色病变，宫口内洗肉水样组织，质脆，取内口组织送检宫口内洗肉水样组织，质脆，取内口组织送检 16/11阴道镜检阴道镜检 COMPANY LOGO Company Logo 常见宫颈癌图象常见宫颈癌图象 猪油状突起白色上皮猪油状突起白色上皮 奇异血管奇异血管 醋酸白色病变醋酸白色病变 非典型血管非典型血管 CIN3 白斑镶嵌 点状血管 醋酸白色上皮 粗大异型血管 腺体开口及周围白环 COMPANY LOGO Company Logo MRI 18/11核磁共振 宫颈后壁见团块病灶向腔内突出，宫颈后壁见团块病灶向腔内突出，T1WI等等低信号，低信号，T2W1稍高信号，弥散像呈高信号，稍高信号，弥散像呈高信号，边界清，边界清，子宫前壁见直径约子宫前壁见直径约4.2cm类圆形肿块向外突类圆形肿块向外突出，出，T1WI、T2W1均呈低信号。盆腔未见均呈低信号。盆腔未见肿大淋巴结肿大淋巴结 提示：子宫肌瘤、子宫颈癌提示：子宫肌瘤、子宫颈癌期可能性大期可能性大 COMPANY LOGO Company Logo 宫颈鳞状细胞癌宫颈鳞状细胞癌 18/11宫颈活检病理宫颈活检病理 COMPANY LOGO Company Logo 三日确诊三日确诊 子宫肌瘤子宫肌瘤 宫颈鳞状细胞癌（几期？）宫颈鳞状细胞癌（几期？）依据：依据：1、妇科检查：阴道穹窿弹性好，宫颈：中度肥大，、妇科检查：阴道穹窿弹性好，宫颈：中度肥大，光滑，多发纳氏囊肿，后壁中段有突起，接触性光滑，多发纳氏囊肿，后壁中段有突起，接触性出血；宫体：后位，增大如孕两月余大小，质中，出血；宫体：后位，增大如孕两月余大小，质中，活动可，压痛（活动可，压痛（+）；）；三合诊三合诊:直肠粘膜光滑，两直肠粘膜光滑，两侧宫旁组织弹性可侧宫旁组织弹性可,两侧骶主韧带弹性可两侧骶主韧带弹性可 2、宫颈可见多个无回声，较大者大小约、宫颈可见多个无回声，较大者大小约0.90.5 cm，宫颈内见范围，宫颈内见范围3.42.51.5cm，边界，边界尚清，形态不规则，其内及周边见血流信号尚清，形态不规则，其内及周边见血流信号 3、病检：宫颈鳞状细胞癌、病检：宫颈鳞状细胞癌 COMPANY LOGO Company Logo 2009FIGO临床分期临床分期 I I 癌灶局限在宫颈（不包括宫体）癌灶局限在宫颈（不包括宫体）IAIA镜下浸润癌。肉眼所见癌灶，均为镜下浸润癌。肉眼所见癌灶，均为IB IB期期 IA1 IA1 间质浸润深度间质浸润深度3mm4cm4cm II II 癌已超出子宫但未达盆壁或未达阴道下癌已超出子宫但未达盆壁或未达阴道下1/3 1/3 IIAIIA 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润 IIA1IIA1 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4 cm4 cm IIA2IIA2 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4 cm 4 cm IIBIIB 癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润 III III 癌累及骨盆壁和（或）累及阴道下癌累及骨盆壁和（或）累及阴道下1/31/3，和（或）引起肾盂积，和（或）引起肾盂积 水或肾无功能水或肾无功能 IIIAIIIA 癌累及阴道下癌累及阴道下1/31/3，没有扩展到盆壁，没有扩展到盆壁 IIIBIIIB 癌浸润达盆壁和（或）引起肾孟积水或肾无功能癌浸润达盆壁和（或）引起肾孟积水或肾无功能 癌扩散超出真骨盆和（或）临床侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜癌扩散超出真骨盆和（或）临床侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜 IVAIVA 癌扩散到邻近器官癌扩散到邻近器官 IVBIVB 远处转移远处转移 COMPANY LOGO Company Logo 早期宫颈癌的诊断 临床面临的挑战临床面临的挑战 目前推荐三阶梯的诊断程序目前推荐三阶梯的诊断程序 如何早期诊断？如何早期诊断？病理学病理学 细胞学细胞学 阴道镜阴道镜 COMPANY LOGO Company Logo 早期宫颈癌的诊断 阴道镜和细胞学的方法联合，对于宫颈癌阴道镜和细胞学的方法联合，对于宫颈癌早期诊断率达到早期诊断率达到9899.4 对于阴道镜检查不满意者应进一步行宫颈对于阴道镜检查不满意者应进一步行宫颈管诊刮管诊刮 宫颈管诊刮宫颈管诊刮(ECC)的主要目的是除外宫颈的主要目的是除外宫颈管内的隐匿性病变。其指征包括鳞柱交界管内的隐匿性病变。其指征包括鳞柱交界部内移、可疑病变累及宫颈管以及可疑腺部内移、可疑病变累及宫颈管以及可疑腺癌癌 COMPANY LOGO Company Logo 早期宫颈癌的诊断 宫颈锥切适应症宫颈锥切适应症 阴道镜下不能观察到鳞阴道镜下不能观察到鳞-柱交界部柱交界部 ECC报告报告CIN 阴道镜检查怀疑隐匿型浸润，活检为阴道镜检查怀疑隐匿型浸润，活检为CIN 细胞学检查和组织学检查结果差别过大细胞学检查和组织学检查结果差别过大 可疑腺癌可疑腺癌 活检诊断微小浸润。活检诊断微小浸润。COMPANY LOGO Company Logo 宫颈癌治疗原则：宫颈癌治疗原则：早期宫颈癌早期宫颈癌IA1-IIA1期可以选择手术或放疗期可以选择手术或放疗 IA1、IA2、IB1、IIA1期首选手术期首选手术 术后具有危险因素（术后具有危险因素（辅助放疗辅助放疗含顺铂的化疗含顺铂的化疗近距离放疗近距离放疗 IB2和和IIA2首选含顺铂的同步放化疗，首选含顺铂的同步放化疗，或者新辅助化疗或者新辅助化疗+手术手术 保留生育功能：保留生育功能：IA1期宫颈锥切；期宫颈锥切；IA2、IB1期肿瘤直期肿瘤直径径2cm 根治宫颈广切根治宫颈广切+盆腔淋巴清扫术盆腔淋巴清扫术 （同济科研：先化疗再行宫颈锥切（同济科研：先化疗再行宫颈锥切+密切随访）密切随访）晚期宫颈癌首选含顺铂的放化疗晚期宫颈癌首选含顺铂的放化疗 个人理解个人理解 COMPANY LOGO Company Logo 宫颈癌手术分级宫颈癌手术分级 1974年，年，Piver等曾描述了五型宫颈癌全子宫切等曾描述了五型宫颈癌全子宫切除术的手术方式除术的手术方式 型为经腹的筋膜外全子宫切除术型为经腹的筋膜外全子宫切除术（extrafascial hysterectomy），适用于无），适用于无生育要求的生育要求的IA1的宫颈癌患者的宫颈癌患者 型为改良的根治性全子宫切除术型为改良的根治性全子宫切除术（modified radical hysterectomy），适用于），适用于IA2的宫的宫颈癌患者（手术的范围主要包括从跨越输尿管处颈癌患者（手术的范围主要包括从跨越输尿管处结扎子宫动脉，从近侧端切除宫骶韧带以及切除结扎子宫动脉，从近侧端切除宫骶韧带以及切除1/2的主韧带仅选择性地切除增大的淋巴结）的主韧带仅选择性地切除增大的淋巴结）COMPANY LOGO Company Logo 宫颈癌手术分级宫颈癌手术分级 型为根治性全子宫切除术型为根治性全子宫切除术（radical hysterectomy），即常被称为），即常被称为Wertheim手手术方式，最常采用，适用于术方式，最常采用，适用于B和和A期的患者期的患者（从