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第三十四章 妇 科 广东药学院临床医学院 妇产科教研室 王浩 第三节第三节 宫宫 颈颈 癌癌 cerical cancercerical cancer 一、概述一、概述summarysummary ：最常见妇科恶性肿瘤最常见妇科恶性肿瘤,是危害妇女健康与生命是危害妇女健康与生命的主要疾病。患者平均年龄的主要疾病。患者平均年龄52.2岁岁,主要分布在主要分布在30-35岁和岁和50-55岁岁.占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。全世界每年新发生子宫颈癌为全世界每年新发生子宫颈癌为46.5万人，每年死亡万人，每年死亡20万人以上。发病率最高的是南非，其次是亚洲。据世万人以上。发病率最高的是南非，其次是亚洲。据世界卫生组织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利界卫生组织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利（15.4/10万），其次为中国（万），其次为中国（14.6/10万），第三为委万），第三为委内瑞拉（内瑞拉（11.2/10万），日本最低（万），日本最低（2.4/10万）。万）。一、概述：一、概述：宫颈组织学的特殊性宫颈组织学的特殊性 宫颈上皮是由宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮宫颈阴道部鳞状上皮和和宫宫颈管柱状上皮颈管柱状上皮组成。组成。（1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、中间带和浅表带。中间带和浅表带。基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。（2）宫颈管柱状上皮）宫颈管柱状上皮 为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化和增生能力。备细胞，具有分化和增生能力。移行带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激移行带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮代谢相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常、有丝分分化不良，排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，裂增加，形成形成CIN。（3）移行带（）移行带（transformation zone）宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱柱交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交接部。这两者交接部之间的区域称：接部。这两者交接部之间的区域称：移行带移行带区。区。生理性鳞生理性鳞-柱交接部柱交接部 正正 常常 宫宫 颈颈 原始鳞原始鳞-柱交接部柱交接部 二、病 因Etiology 尚未完全清楚。与下列因素有关：(1)性行为：过早、紊乱、(2)早婚3至至 5mm,宽度宽度 7mm。IB期期:临床见癌灶局限于宫颈临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过或显微镜下病变超过IA2期范围。期范围。I Bl期期:临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径 4cm。I B2期期:临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径4cm。II期期:癌灶超出宫颈癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道下下1/3.IIA期期:无宫旁浸润。无宫旁浸润。IIB期期:浸润宫旁。浸润宫旁。皿期皿期:癌肿扩散盆壁和癌肿扩散盆壁和(或或)累及阴道下累及阴道下1/3,导致肾孟积水或无导致肾孟积水或无功能肾功能肾。IIIA:癌累及阴道下癌累及阴道下1/3,但未达盆腔。但未达盆腔。IIIB:癌已达盆壁癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾或有肾孟积水或无功能肾。IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱粘膜膜或直肠粘膜、粘膜膜或直肠粘膜、IVB:远处转移。远处转移。宫颈癌临床分期示意图宫颈癌临床分期示意图 期期 a期期 b期期 a 期期 b期期 期期 【临床表现临床表现】Clinical Menifestation 症状症状Symptom：1).阴道流血阴道流血 Vaginal bleeding 特点：接触性出血特点：接触性出血 Contact bleeding 年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血。老年妇女呈绝经后不规则流血。2).阴道排液(阴道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。3).疼痛：随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁。4).邻近器官侵犯:压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒毒症。晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。5）远处转移:常见为肺或肝转移。临床表现 体征Signs：根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。但如病情进展:1）外生型：可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔；2）内生型宫颈膨大成桶状，3）溃疡型整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆；4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。【诊断诊断】重点重点 诊断诊断 Diagnosis 接触性出血及阴道排液接触性出血及阴道排液;宫颈癌变视诊可见癌肿、溃殇或空洞病灶宫颈癌变视诊可见癌肿、溃殇或空洞病灶;宫颈细胞学检查阳性宫颈细胞学检查阳性;宫颈活检宫颈活检,在宫颈鳞柱交界区域多点活检在宫颈鳞柱交界区域多点活检;宫颈管组织刮宫颈管组织刮 取术取术,适用于老年患者移行带上适用于老年患者移行带上移宫颈管内者移宫颈管内者;宫颈锥切组织物病理检查宫颈锥切组织物病理检查;阴道镜阴道镜 检查；检查；静脉肾孟造影、膀胱镜与静脉肾孟造影、膀胱镜与 直肠镜、直肠镜、CT、MRI、淋巴造影可协助临床分期。淋巴造影可协助临床分期。2.鉴别诊断鉴别诊断:子宫内膜癌、子宫内膜癌、宫颈粘膜下肌瘤感染、宫颈粘膜下肌瘤感染、宫颈结核、宫颈结核、宫颈肉瘤、宫颈肉瘤、宫宫 颈息肉等鉴别颈息肉等鉴别,分段诊刮与局部活检。分段诊刮与局部活检。确诊后酌行确诊后酌行 胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、MRI或或CT等检查，确定临床分期等检查，确定临床分期,制定治疗方案。制定治疗方案。【治疗原则治疗原则】凡经宫颈涂片 III 级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法：1CIN：级级暂按炎症处理，暂按炎症处理，36月随访刮片或活检。月随访刮片或活检。级级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。级级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。手术治疗手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放中晚期子宫颈癌采取放疗疗 或手术与放射相结合的综合治疗。或手术与放射相结合的综合治疗。(1)手术：手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。施。a1 期：期：全子宫切除术全子宫切除术,卵巢正常者应予保留卵巢正常者应予保留;或可行或可行宫颈椎切术。宫颈椎切术。IA2-llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留卵巢正常者应予保留.(2)放射放射治疗：治疗：适用适用于于b期以上期以上病人。病人。体外照射：体外照射：直线加速器、直线加速器、60Co；腔内照射：腔内照射：多用后装治疗机，放多用后装治疗机，放射源为射源为137Cs铯、铯、192Ir铱铱等。等。放射治疗 宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手 术患者。(1)术前放疗适用于:宫颈癌外生型3cm;llA期阴道侵犯较多者;高 危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌;病理分级II级以上。(2)术中放疗(intraoprative adiation therapy,IORT)IORT是指在手术直视下,放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。1)主要适应症:术中肉眼所见肿瘤未能彻底切除;肿瘤中心性复发,未扩散 至全身;高危复发区在照射范围内;无术前放疗史;敏感性差的肿瘤;肿瘤完 全切除有困难。2)禁忌证:广泛转移、扩散;肿瘤部位深操作困难或危及生命;肿瘤 病灶未完全在照射范围内;全身情况差,有放疗禁忌证。(3)术后放疗：补充手术不足,主要采取体外照射:盆腔或腹主 动脉旁淋巴结阳性者;血管及淋巴管有癌栓且手术范围不够者。(4)宫颈癌个体放疗应根据病人具体情况和治疗设备调整放疗方案。(5)不宜手术治疗的放疗各期宫颈癌,不适宜手术的原位癌均可采用放疗。(3)化疗化疗 晚期或复发转移癌的治疗,手术或放疗的辅助治疗。药物有顺铂(DDP)、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶(FU)、博来霉素(BLM)、丝裂霉素、长春新碱(IFO)等。采用联合化疗,可静脉或介 入化疗。鳞癌:BVP方案:DDP 50mg/m2,静滴,第1天,(先水化);VCR 1mg,静推,第2天;BLM20 mg/m2静滴,第1-8天,每3周重复1次,共3个周期。BIP 方案:BLM16mg GN,1000ml,静滴,第1天,IFO 1ml/m2,林格液500ml,第0、4、8h(保护尿路);DDP 50mg/m2,静注,(水化利尿)第1天,每3周重复1次。腺癌：顺铂、异环磷酰胺加丝裂霉素或FU。【预后预后】prognosis 与临床期别、分期及治疗方法有关。与临床期别、分期及治疗方法有关。晚期死亡：晚期死亡：早期病例手术与放疗效果相近，腺癌早期病例手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者预后好。预后好。尿毒症尿毒症双侧输尿管梗阻。双侧输尿管梗阻。大出血大出血侵犯大血管。侵犯大血管。感染。感染。恶病质：全身衰竭。恶病质：全身衰竭。预防预防prevention 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。卫生教育。积极治疗宫颈炎，注意高危因素。积极治疗宫颈炎，注意高危因素。CIN 诊断及治疗。诊断及治疗。【随访随访】治疗后最初治疗后最初2年每年每3月月1次，第次，第3-5年内每年内每6个月复查个月复查1次；第六年每年复查一次。有症状次；第六年每年复查一次。有症状随时就诊。随时就诊。THE