妊高症诊治的经验分享.pptx

邵阳市第二人民医院妇产科 妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病并存的一组疾病。发生率发生率5 5%-1010%高危因素 病因与发病机制 病理生理变化 具体分类 病例分析 治疗 孕产妇年龄大于等于40岁；子痫前期病史 抗磷脂抗体阳性 高血压、慢性肾炎、糖尿病；初次产检时BMI35kg/m2 子痫前期家族史（母亲或姐妹）本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间 隔 时 间 10 年 及 孕 早 期 收 缩 压130mmHg或舒张压80mmHg等 具体不详，但学者考虑与以下有关：子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗 血容量变化：孕妇的总循环血量增加，至孕血容量变化：孕妇的总循环血量增加，至孕3234周达周达 高峰，平均增加高峰，平均增加4050 血容量增加与胎儿成正相关。因此，多胎妊娠时血容量增血容量增加与胎儿成正相关。因此，多胎妊娠时血容量增 加更为明显，可达加更为明显，可达5060 1 1 第一产程：第一产程：每次子宫收缩约每次子宫收缩约为为500ml血液挤血液挤入体循环，回心入体循环，回心血流量增加从而血流量增加从而使心排血量暂时使心排血量暂时增加增加20左右，左右，与产前相比，约与产前相比，约增加增加40 心脏负担增加心脏负担增加 心衰心衰 2 2 3 3 第二产程：第二产程：除子宫收缩外，除子宫收缩外，同时腹压增加，同时腹压增加，使内脏血管区域使内脏血管区域血液涌向心脏。血液涌向心脏。所以此期的心脏所以此期的心脏负担最重。负担最重。心脏负担增加心脏负担增加 心衰心衰 第三产程：第三产程：胎儿娩出后，子宫缩胎儿娩出后，子宫缩小，腹内压力骤减，小，腹内压力骤减，血液回流到内脏血管血液回流到内脏血管床。产后子宫收缩，床。产后子宫收缩，血液从子宫窦突然进血液从子宫窦突然进入血循环中，使血容入血循环中，使血容量又有增加量又有增加 血压波动加剧血压波动加剧 脑血管意外脑血管意外 临产过程时间虽短，临产过程时间虽短，但此时间内对循环负荷特别重，但此时间内对循环负荷特别重，对高血压、心脏病孕妇极为重要，对高血压、心脏病孕妇极为重要，约约2/3的危险发生在此期的危险发生在此期 （心衰、子痫、脑血管意外）（心衰、子痫、脑血管意外）产褥期产褥期，产后产后12周内，虽有分娩时失血，但组织内周内，虽有分娩时失血，但组织内先潴留的水分进入血循环，加上宫缩挤入循环中的血液，先潴留的水分进入血循环，加上宫缩挤入循环中的血液，全身循环血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰竭。全身循环血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰竭。妊高征患者，产后妊高征患者，产后72小时是关键小时是关键 从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，妊娠妊娠3234周周 分娩期分娩期 产褥期的最初产褥期的最初3天内天内 心脏负担最重，是患有心血管病孕妇最危险的时期，极易发心脏负担最重，是患有心血管病孕妇最危险的时期，极易发生心力衰竭，处理时应备加注意，掌握好时机甚为重要生心力衰竭，处理时应备加注意，掌握好时机甚为重要 基基 本本 病病 理理 变变 化化 血管通透性血管通透性 蛋白尿蛋白尿 高血压高血压 外周阻力增加外周阻力增加 血管腔狭窄血管腔狭窄 全身小全身小A A痉挛痉挛 水水 肿肿 重要器官缺血重要器官缺血 缺氧功能障碍缺氧功能障碍 基本病理变化：全身小动脉痉挛基本病理变化：全身小动脉痉挛 病理生理病理生理 各主要器官的病理变化各主要器官的病理变化（并发症并发症）1 1、脑：脑血栓脑：脑血栓、脑溢血脑溢血。2 2、眼：视物不清眼：视物不清，失明失明。3 3、肾：蛋白尿肾：蛋白尿、肾功能衰竭肾功能衰竭。4 4、心脏：急性左心衰心脏：急性左心衰。5 5、肝：肝包膜下血肿肝：肝包膜下血肿、肝功能异常肝功能异常。6 6、胎盘：胎儿生长受限胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥胎盘早剥。7 7、DICDIC。妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压合并妊娠 妊娠妊娠 20 周后首次出现高血压，周后首次出现高血压，收缩压收缩压140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）舒）舒 张张 压压 90mmHg，于产后于产后 12 周内恢复正常；周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。尿蛋白检测阴性。（一）妊娠期高血压（一）妊娠期高血压（gestational hypertension）收缩压收缩压160 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110 mmHg为重度妊娠期高血压为重度妊娠期高血压 尿蛋白尿蛋白0.3 g/24 h（二）子痫前期（二）子痫前期（preeclampsia）妊娠妊娠 20 周后出现收缩压周后出现收缩压140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90 mmHg，且伴有下列任一项，且伴有下列任一项 或尿蛋白或尿蛋白/肌酐比值肌酐比值0.3，或随机尿蛋白或随机尿蛋白（+）无蛋白尿但伴有任何一种器官或系统无蛋白尿但伴有任何一种器官或系统 受累受累（轻度）（轻度）或伴有器官或伴有器官功能的明功能的明显受损显受损 （三）重度子痫前期（三）重度子痫前期（severe preeclampsia）血压持续升高：血压持续升高：收缩压收缩压160 mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压110 mmHg （三）重度子痫前期（三）重度子痫前期（severe preeclampsia）肾功能受损：肾功能受损：尿蛋白尿蛋白2.0 g/24 h；少；少尿（尿（24 h尿量尿量400 ml、或每、或每小时尿量小时尿量106mol/L 中枢神经系统中枢神经系统异常：异常：表现持续性头痛、表现持续性头痛、视觉障碍或其他视觉障碍或其他 心血管系统：心血管系统：心功能衰竭；心功能衰竭；肺水肿（心率、肺水肿（心率、呼吸、氧饱和呼吸、氧饱和度、脑钠肽等）度、脑钠肽等）消化系统：消化系统：肝酶异常：血丙氨肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高，）水平升高，持续性上腹部疼痛持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或及肝包膜下血肿或肝破裂表现肝破裂表现 （三）重度子痫前期（三）重度子痫前期（severe preeclampsia）血液系统异常：血液系统异常：血小板计数呈持续性血小板计数呈持续性下降并低于下降并低于100 109/L；微血管内溶血；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高水平升高 全身症状：全身症状：低蛋白血症伴低蛋白血症伴腹水、胸水或腹水、胸水或心包积液心包积液 胎儿：胎儿：胎儿生长受限胎儿生长受限 羊水过少羊水过少 胎死宫内胎死宫内 胎盘早剥胎盘早剥 孕妇，26岁，停经39周，发现血压升高一天于2017年11月26日11:50步行入院。孕妇末次月经2017年2月26日，预产期2017年12月03日;停经40+天自测尿妊娠试验阳性，行B超诊断为“宫内早孕”，自测空腹血糖12.4mmol/L，未就诊未治疗。孕40+天感轻度恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕8个月；孕早期无感冒、发热，无药物、毒物及X线接触史。自停经后开始服用叶酸持续3个月；孕4+月时自觉胎动，孕期感胎动正常；孕期未行唐氏筛查，未行地中海贫血检查，孕4月在东莞某医院行OGTT示血糖升高（空腹8.7mmol/L，2小时血糖10.2mmol/L，未见单），医生建议予胰岛素治疗，孕妇及家属拒绝使用胰岛素，自行在家控制饮食治疗。孕5个月在东莞某医院行四维彩超检查示正常（未见单）。孕期检查7次，自诉胎位、胎心音均正常。11月13日在本院行B超检查示子宫前壁胎盘声像，考虑副胎盘可能；11月25日在邵阳县妇幼保健院产检血压143/93mmHg,空腹血糖5.88mmol/L，未行特殊处理；孕期孕妇无头晕、眼花、胸闷等不适；孕妇于2017年11月26日无腹痛、无阴道流液，要求行剖宫产步入我院，门诊以“子痫前期，宫内孕39周单活胎头位待产”收住我科。孕妇孕期精神、食纳可，入睡可，二便正常，自行监测空腹血糖约波动在8.7mmol/L左右。孕期体重增加8.5公斤。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、冠心病等慢性病史，2014年因“子痫前期，妊娠期糖尿病，过期妊娠”在本院行剖宫产术，出院时血压血糖均正常；平时不定期检查血压计血糖均为正常。无外伤史。否认输血史，预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。个人史：出生于湖南省邵阳县，久居本地，此次妊娠在东莞居住5个月，无疫区、疫情、疫水接触史；居住环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；无吸烟、饮酒、药物等不良嗜好，性情温和。月经史：初潮10岁，3/30天，末次月经2017年2月26日，月经周期规则，量中等，颜色正常，无血块、无痛经。白带正常。婚姻生育史：22岁结婚，配偶体健，孕3产1流产1存1。2014年剖宫产一男婴（4.8公斤），术中术后无大出血及感染史，小孩现体健；2015年孕2月行人工流产术，术中术后无异常。体格检查：体温36.6 脉搏92次/分 呼吸20次/分 血压150/103mmHg 身高156cm 体重73.5公斤 发育正常，营养良好，正常面容，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。心肺听诊无异常，腹隆如孕足月大小，下腹部可见一竖形手术疤痕，长约10cm。双下肢浮肿（+）。专科检查：宫高36cm，腹围104cm，胎儿估重3944g，先露头，已入盆，胎心率150次/分，无宫缩，胎方位LOA，阴道检查：宫口容受一指，宫口未开，宫颈管未消退，质地软，居中，先露头，S-2，胎膜存。坐骨棘不突，尾骨不翘，坐骨切迹2横指，骶尾关节活动度正常，髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。辅助检查：入院胎心监护反应一般，评分6分；吸氧后复查胎心监护反应型，评分8分；B超：双顶径93mm，腹围350mm，羊水指数87mm，宫内妊娠，单活胎，子宫下段疤痕肌层厚薄不一，较薄处3.0mm。心电图：窦性心律，中度左室电压增高。血常规：白细胞7.63*109/L，血红蛋白96g/L，红细胞压积28.6%，血小板253*109/L；尿常规：蛋白质2+肝肾功能：转氨酶正常，白蛋白28g/L，随机葡萄糖7.65mmol/L,甘油三酯4.38mmol/L,电解质示正常；糖化血红蛋白：7.4%；凝血功能：凝血酶原国际标准比：1.33；凝血酶时间：15.10秒；D-二聚体0.33mg/L；入院诊断:1.子痫前期 2.糖尿病合并妊娠期 3.孕3产1宫内孕39周 单活胎 头位 待产 4.疤痕子宫 5.副胎盘 6.轻度贫血 1.1.休息休息 2.2.镇静镇静 3.3.饮食饮食 4.4.间断吸氧间断吸氧 5.5.密切监护密切监护 妊娠期妊娠期 高血压高血压 1.侧卧位休息：侧卧位休息：最好最好1212小时小时/天天 2.饮食饮食3.精神和心理治疗精神和心理治疗 镇静镇静 解痉解痉 降压降压 合理扩容合理扩容 必要利尿必要利尿 密切监护母胎情况密切监护母胎情况 适时终止妊娠。适时终止妊娠。原则原则 子痫前期子痫前期-住院住院 镇静镇静 解痉解痉 25%25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液-子痫前期首选子痫前期首选 1.静脉滴注静脉滴注 1.肌内注射：肌内注射：毒性反应毒性反应:注意事项注意事项:解毒药物解毒药物:终止妊娠是唯一终止妊娠是唯一 有效的治疗措施。有效的治疗措施。子痫前期孕妇经积极治疗，子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善而母胎状况无改善 或者病情持续进展的情况下或者病情持续进展的情况下 1、终止妊娠时机：、终止妊娠时机：重度子痫前期孕妇：重度子痫前期孕妇：。1 妊娠不足妊娠不足 26 周周 孕妇经治疗病情孕妇经治疗病情危重者建议终止危重者建议终止妊娠。妊娠。2 孕孕 26 周周-28周周 患者根据母胎情患者根据母胎情况及当地母儿诊况及当地母儿诊治能力决定是否治能力决定是否可以行期待治疗可以行期待治疗 3 孕孕 28 周周34 周周，如病情不稳定