妇科病史与检查.ppt

妇科病史及检查 主要内容主要内容 一一 妇科病史的采集妇科病史的采集 二二 体体 格格 检检 查查 三三 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 妇科病史及检查 妇科病史的采集妇科病史的采集 妇科病史妇科病史 妇产科病史及诊疗特点 隐秘性隐秘性 特殊性特殊性 具有的内、外科双重性质具有的内、外科双重性质 复杂性复杂性 艰巨性艰巨性 妇科病史妇科病史 病史采集方法:态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致致 目的明确，避免漏诊或误诊，也要避目的明确，避免漏诊或误诊，也要避免免 暗示和主观臆测暗示和主观臆测 外院转诊者索阅病情介绍外院转诊者索阅病情介绍 危重患者初步了解病情后危重患者初步了解病情后，应立即进应立即进行抢救治疗行抢救治疗，不能说话者不能说话者，询问最了解其询问最了解其病情的家属或亲友病情的家属或亲友 尊重和保护患者的隐私必要时可检查尊重和保护患者的隐私必要时可检查后补充询问后补充询问 妇科病史妇科病史 病史内容:一般项目一般项目(general data)主诉主诉(chief complaints)现病史现病史(present illness)既往史既往史(past history)个人史个人史(personal history)月经史月经史(menstrual history)婚育史婚育史(marital and reproductive history)家族史家族史(family history)妇科病史妇科病史 一般项目(general data)包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等 主诉(chief complaints)促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间 简明扼要，不超过简明扼要，不超过20字字 多个主要症状，按照时间顺序写多个主要症状，按照时间顺序写 现病史(present illness)本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程 应以主诉为核心，按时间顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写 包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况及二便等一般情况 应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录 妇科病史妇科病史 既往史(past history)包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等术史及药敏史等 个人史(personal history)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等酒嗜好等 家族史(family history)直系亲属健康情况直系亲属健康情况 家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者遗传有关的疾病者 妇科病史妇科病史 月经史(menstrual history)初潮年龄初潮年龄 月经周期月经周期 经期持续时间经期持续时间 经量经量 经期伴随症状痛经经期伴随症状痛经、经前或经后不适经前或经后不适 末次月经日期末次月经日期(last menstrual period，LMP)前次月经前次月经(previous menstrual period,PMP）绝经年龄绝经年龄 阴道分泌物情况阴道分泌物情况 月经的表示方法：如月经的表示方法：如14岁初潮岁初潮，月经周期月经周期2830日日，经期持续经期持续5日日，末次月经末次月经2008年年8月月5日可表示为日可表示为 5 2830 14 200885 妇科病史妇科病史 婚育史 (marital and reproductive history)婚姻史婚姻史 婚次婚次、结婚年龄结婚年龄 男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况 生育史生育史 妊娠和生育次数及年龄妊娠和生育次数及年龄，包括足月产包括足月产、早产及流产次数早产及流产次数以及现存子女数以及现存子女数。如足月产如足月产3次次，无早产无早产，流产流产1次次，现现存子女存子女3人人，可写成可写成3013或用孕或用孕4产产3(G4P3)表示表示 分娩方式分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染有无难产及产后出血及产缛感染 流产情况流产情况 末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期 计划生育方式计划生育方式 妇科病史及检查 二二 体体 格格 检检 查查 体格检查体格检查 全身检查全身检查 1 腹部检查腹部检查 2 盆腔检查盆腔检查 3 体格检查体格检查 全身检查 一般情况一般情况 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等 腹部检查 视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等度、压痛）等 叩诊移动性浊音等叩诊移动性浊音等 听诊肠鸣音等听诊肠鸣音等 若妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等若妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等 体格检查体格检查 盆腔检查 又名妇科检查，包括 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件 体格检查体格检查 盆腔检查的基本要求 关心体贴患者，尊重患者隐私，态度严肃，语关心体贴患者，尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔言亲切，动作轻柔 男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场在场 尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴毒外阴 检查前应排空膀胱，必要时导尿检查前应排空膀胱，必要时导尿 每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染纸单，以防交叉感染 检查时常取膀胱截石位检查时常取膀胱截石位 对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠腹部诊器检查，应行直肠腹部诊 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行B超检查，必要时麻醉下检查超检查，必要时麻醉下检查 体格检查体格检查 盆腔检查的方法及歨骤 阴道窥器的使用阴道窥器的使用 双合诊双合诊 三合诊三合诊 直肠腹部诊直肠腹部诊 妇科检查妇科检查 外阴部检查 外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜 尿道口有无赘生物、有无尿失禁尿道口有无赘生物、有无尿失禁 阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等垂等 妇科检查妇科检查 阴道窥器检查 无性生活者禁用！无性生活者禁用！临床常用鸭嘴型临床常用鸭嘴型 放置前应先将前后叶前端合拢放置前应先将前后叶前端合拢 表面涂以润滑剂，若行分泌物检查表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂或宫颈刮片检查则不用润滑剂 妇科检查妇科检查 放置窥器前先用左手 示指和拇指分开两侧 小阴唇，暴露阴道口，右手持预先备好的阴 道窥器，沿阴道侧后 壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。未婚或无性生活者，非经本人同意，禁用窥器检查。阴道窥器检查阴道窥器检查 妇科检查妇科检查 窥器放置后正面观窥器放置后正面观 窥器放置后侧面观窥器放置后侧面观 妇科检查妇科检查 阴道窥器检查 检查阴道检查阴道 观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少 有无阴道横隔、双阴道等畸形有无阴道横隔、双阴道等畸形 有无溃疡、赘生物、囊肿等有无溃疡、赘生物、囊肿等 检查阴道分泌物有无滴虫、假丝酵母菌、淋检查阴道分泌物有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等菌等 检查宫颈检查宫颈 观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等物等 可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查 妇科检查妇科检查 检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹部配合检查 目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常 是盆腔检查最重要的项目 双合诊双合诊 妇科检查妇科检查 经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合诊 是对双合诊的重要弥补 在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的检查时尤为重要 三合诊三合诊 妇科检查妇科检查 直肠腹部诊 检查者一手食指伸入直肠，另检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配合检查称为直肠一只手在腹部配合检查称为直肠腹部诊腹部诊 适用于无性生活史、阴道闭锁或适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的其他原因不能或不宜行双合诊的患者患者 妇科检查妇科检查 双合诊查子宫双合诊查子宫 双合诊查附件双合诊查附件 妇科检查妇科检查 双合诊或三合诊检查的内容双合诊或三合诊检查的内容 阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛 宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛 子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛度、表面情况以及有无压痛 附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和子宫及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系的关系 妇科检查妇科检查 记录格式 外阴：发育情况及婚产式外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性色、性 状状 状、量及有无异味状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触肿、触 血血 血、举痛及摇摆痛血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛无压痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、位置、大大 大小、活动度、有无压痛大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆及与子宫及盆壁壁 壁关系，两侧分别记壁关系，两侧分别记录录 主要内容主要内容 三三 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 及鉴别要点及鉴别要点 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 1 阴阴 道道 流流 血血 2 白白 带带 异异 常常 3 下下 腹腹 部部 痛痛 4 外外 阴阴 搔搔 痒痒 5 下下 腹腹 部部 肿肿 块块 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 正常月经以外的女性生殖系统各器官如外阴、阴道、宫颈、宫体、输卵管等处的异常出血 为妇科最常见症状 1 阴阴 道道 流流 血血 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 阴道流血 常见原因 卵巢内分泌功能失调 与妊娠有关的子宫出血 生殖器炎症 生殖器肿瘤 损伤、异物和外源性雌激素 与全身疾病有关的阴道流血 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 阴道流血 临床表现临床表现 经量增多、经期延长、周期正常经量增多、经期延长、周期正常：多为子宫肌多为子宫肌 瘤、瘤、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD放置后放置后 周期不规则的阴道出血：周期不规则的阴道出血：无排卵性功血、早期子宫内膜癌、无排卵性功血、早期子宫内膜癌、性激素或避孕药使用不当性激素或避孕药使用不当 无任何周期可辩的长期持续阴道出血：无任何周期可辩的长期持续阴道出血：多为生殖道恶多为生殖道恶性肿瘤多为宫颈癌或子宫内膜癌性肿瘤多为宫颈癌或子宫内膜癌 停经后阴道出血：停经后阴道出血：育龄