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妇科检查 讲义 检查前需要注意的事项 1、阴道灌洗：因为灌洗会把一些可能透过切片检查才能检验得到的潜在癌细胞冲洗掉。灌洗最佳进行时间是检查前三天，不过大部分都不赞成灌洗，因此举会冲去一些可预防感染的益菌。2、房事时没有使用安全套 因为精液会流进抽取的切片样本之中，因而覆盖不正常的细胞。3、使用阴道药物(如治疗阴道感染的药剂、润滑剂或杀精膏，因为这类药物会影响切片样本，覆盖不正常的细胞。此外，在进行阴道及骨盆检查时，也会令医生无法看清内裹情况。检查前需要注意的事项 1、什么时间去看妇科医生。在月经结束的一周内。2、看医生前要如何准备。最好淋浴更衣，但禁止阴道冲洗及上药，因临时用药可能会掩盖病情。排空膀胱。带上洁净内裤、毛巾、水杯、卫生纸等物品到医院。最好将现有病历本和各种辅助诊断报告单、证明书一并带上。一般的妇科检查内容 1、白带常规检查：检测各种病原微生物导致的阴道炎、如霉菌、滴虫、线索细胞、PH值、清洁度、衣原体等。2、脱落细胞学：这是防癌普查的主要方法，对诊断宫颈癌前病变、早期宫颈癌有重要价值。3、盆腔和阴道B超：可早期发现子宫肌瘤、卵巢囊肿等病变。4、电子阴道镜：将外阴、阴道、子宫颈等放大4-50倍，可发现某些肉眼不能发现的微小病变，对宫颈癌前病变的早期发现和诊断有重要价值。5、常规妇检：由妇科医生进行阴道检查、双合诊，可以对病人的妇科情况做一个全面的评估。6、宫、腹腔镜检查：对不明确病因或是需要进一步确诊的妇科症状，检查能及早明确指导治疗。7、剖腹探查：目前临床上不多用，对于腹部包块，长期不明原因的症状需要剖腹探查明确。分泌物培养 取阴道分泌物作涂片检查，20分钟出结果，（一般这样的假阳性率较高，真正培养需要2天左右，准确率较高）可检测出细菌性阴道炎的致病菌。如果没有霉菌、滴虫，清洁度为3度以上，需要检测。一般可以加药敏试验。阴道刮片 适应症：1、了解雌激素水平。2、妇科肿瘤的诊断筛查。禁忌症：1、月经期。2、急性阴道炎症期。支原体衣原体检测 取宫颈黏液检测，可确诊支原体衣原体感染的非淋菌性阴道炎、宫颈炎等。如果有性生活，特别是性交疼痛者，小腹坠胀者，有2个以上性伴侣者，持续用药不好转或反复发作者，宫颈糜烂者，都需要检查。处女一般不会感染，无需检查。人流前必须做妇科检查 1、早孕试纸检测 从妊娠的第7天开始，孕妇的尿液中人绒毛膜促性腺激素，简称GCG，通常在医院进行的尿妊娠试验检查的就是它。2、B超检查 检查能否看到胎囊，并判断胎囊的大小。主要是判断是否是宫外孕，如果看不到胎囊也有可能是时间短，医生会让你等几天再复查B超。3、白带常规检查 了解阴道内是否有滴虫、霉菌存在，必要时还要进行衣原体、支原体、淋球菌检查。若存在以上微生物，容易引起诱发流产。4、炎症检查 发现炎症症状，需要进一步地检查和治疗。一般需要先治疗再手术，以防炎症上行，引起附件炎，盆腔炎，各种阴道炎，宫颈炎等妇科炎症。5、血液检查 血常规，看是否有其他炎症。6、心电、肝功等检查 宫颈刮片细胞学检查（CE）检查人群：1、经常阴道出血或排液者、临床检查子宫颈异常的妇女。2、妇科病人腹部手术前的准备。3、高危人群的复查：曾有过细胞学异常、宫颈病变或宫颈癌治疗后的复查。传统巴氏五级分类法 I级：正常。为正常的阴道细胞图片。级：炎症。细胞核增大，淡染或有双核，核染色质较粗，分布尚均匀，胞浆可有变形，有时可见核周晕及浆内空泡。级：可疑癌。胞浆改变少，主要改变在胞核，核增大，核形可以不规则或有双核，染色加深，此种改变称为“核异质”，或称“间变细胞”，核与胞浆比例改变不大。级：高度可疑癌。细胞具有恶性改变，核大，深染，核形不规则，核染色质颗粒粗，分布不匀，胞浆少。但在涂片中癌细胞量较少。V级：癌症。具有典型癌细胞的特征且量多。结果报告 一、未见上皮内病变细胞和恶性细胞：病原体；其他非瘤病变：反应性改变（炎症、放疗反应、宫内节育器），表皮细胞萎缩，子宫切除术后的腺细胞。二、其他（子宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中）。三、上皮细胞不正常 1、鳞状上皮细胞不正常 不典型鳞状细胞癌（ASC）：a.意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US）。b.不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H）。鳞状上皮内病变（SIL）：a.低度鳞状上皮内病变（LSIL）。b.高度鳞状上皮内病变（HSIL）。鳞状细胞癌（SCC）。结果报告 2、腺细胞不正常 不典型腺细胞(Atypical AGC)。倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC-favor neoplasia）。颈管原位癌（AIS）。腺癌（颈管、宫内膜、子宫以外、其他）。阴道镜加多点活检 适应症：1、宫颈细胞学涂片巴氏级或以上，宫颈细胞学涂片巴氏级经抗炎治疗后任然为级，宫颈细胞学涂片TBS分类诊断不明确意义的不典型鳞状上皮细胞及以上。2、宫颈可见肿物，高度怀疑宫颈癌，怀疑有宫颈慢性特异性炎症需要进一步明确诊断者。3、患者母亲孕期曾服用过乙烯雌酚怀疑有阴道腺病者。禁忌症：1、月经期。2、全身及外阴、阴道严重感染期。阴道洁净度阴道洁净度 洁净度 显微镜涂片检查 杆菌 球菌 上皮细胞 显微镜涂片检查 临床意义 度 大量阴道上皮细胞和大量阴道（乳酸）杆菌。+大量阴道上皮细胞和大量阴道（乳酸）杆菌。正常 度 中等量阴道上皮细胞，和阴道杆菌，可有少许杂菌。+中等量阴道上皮细胞，和阴道杆菌，可有少许杂菌。基本正常 度 少量阴道杆菌和上皮细胞，杂菌较多。+少量阴道杆菌和上皮细胞，杂菌较多。提示有炎症 度 无阴道杆菌，有少量上皮细胞，大量杂菌 +无阴道杆菌，有少量上皮细胞，大量杂菌 多见于严重阴道炎 白带常规白带常规 正常白带 白色稀糊状，一般无气味，量的多少与雌激素的水平高低和生殖器官的充血程度有关，如月经中期白带增多，清晰透明，稀薄如蛋清样，排卵2-3天后混浊粘稠而量少，行经前、妊娠期白带增多。PH值 4.0-4.5（正常）呈弱酸性，可防止致病菌在阴道内繁殖，念珠菌阴道炎，PH值可以在此范围。上升，可大于56 酸性减弱适宜于病原体繁殖。有可能会患有滴虫性或细菌性阴道炎。异常白带 大量透明黏性白带 常见于女性激素分泌异常或用雌激素药物后，也可见于卵巢颗粒细胞瘤，还可见于慢性病，如肺结核、贫血及体质瘦弱妇女。脓性白带 白带色黄或黄绿，如脓样，有臭味。常见于滴虫性阴道炎、慢性宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、官腔积液、阴道异物等。豆腐渣样白带 为真菌性阴道炎所特有。（如白色念珠菌性感染的霉菌性阴道炎）黄色水样白带 多由于病变组织坏死所致，常见于子宫颈癌、粘膜下子宫肌瘤、输卵管癌等。血性白带 白带如染血，应警惕宫颈癌、宫体癌等恶性肿瘤。宫颈息肉、重度慢性宫颈炎、宫内节育器、老年性阴道炎、粘膜下子宫肌瘤等良性病变也会有此症状。黄色或黄绿色、黏度低 常见于滴虫性阴道炎。灰白或灰黄色、黏度低 常见于细菌性阴道炎。脓血样白带 为阿米巴性阴道炎的特征。稀薄泡沫样 为滴虫性阴道炎典型症状。阴道毛滴虫、霉菌孢子、霉菌菌丝、疑似支原体、疑似衣原体、G-肾形双球菌、苍白密螺旋体、真菌 正常应该为“”（阴性）“+”（阳性）这一符号只说明该妇女感染了致病菌，并不说明其感染的严重程度。胺试验 正常应该为“”（阴性）“+”（阳性）患细菌性阴道病的白带可发出鱼腥味，它是由存在于白带中的胺通过氢氧化钾碱化后挥发出来所致。线索细胞 正常应该为“”（阴性）涂片中见到阴道上皮细胞边缘呈颗粒状或点画状致使模糊不清者即为线索细胞，它是细菌性阴道病的最敏感最特异的体征 根据胺试验阳性及有线索细胞即可做出细菌性阴道病的诊断。卵巢功能的测定 阴道上皮收卵巢的雌激素的影响而有周期性的变化。取样：取阴道上皮1/3侧壁处脱落细胞。MI：成熟指数，表示涂片中3 层细胞占的百分比。如5/80/15，表示底层细胞5%、中层细胞、表层细胞，左侧数大表示雌激素水平低，反之右侧大。KI：核固缩指数，是表示鳞状上皮细胞中表层致密核细胞百分比，指数越高提示雌激素水平越高。EI：嗜伊红指数，意义同KI。临床意义 1、雌激素轻度升高，致密核表层细胞小于20%见于小量雌激素治疗时。2、雌激素中度升高，致密核表层细胞20-60%见于卵泡发育、排卵前、中量雌激素治疗时。3、雌激素高度升高，致密核表层细胞大于60%见于正常排卵、大剂量雌激素治疗时。4、雌激素过高，致密核表层细胞大于90%见于卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤。5、雌激素轻度低下，底层细胞小于20%一般见于临界正常。6、雌激素中度低下，底层细胞20-40%见于青年闭经或其他卵巢功能障碍。7、雌激素重度低下，底层细胞大于40%见于绝经期妇女。8、雌激素极度低下，细胞均来自底层见于双卵巢权全切除。羊水检测羊水检测 项项 目目 正正 常常 临临 床床 意意 义义 量 20周时300-400ml，30周时1100ml，30-40周时800-1000ml 羊水量大于2000ml为过多，常见于胎儿先天异常，如无脑儿、食管闭锁，肠闭锁等。羊水小于300ml为过少，见于胎儿先天畸形和羊膜发育不良。外 观 早期无色透明，中期可以稍浑，足月前羊水可见片状物、混悬物 羊水金黄色：提示有可能孕妇和胎儿血型不配导致羊水中胆红素过高 黄绿色：提示有胎粪 棕红色或褐色：提示胎儿已经死亡 浑浊、脓性：提示宫腔内有感染 粘稠拉丝的羊水：提示妊娠过期或胎盘功能减退 PH值及相对密度 PH7.2，相对密度1.008 葡萄糖 0.56mmol/l 小于正常值说明胎儿肾发育成熟 脂肪细胞 成熟指标大于20%，10-20%为警戒值，小于10%提示成熟度差 胆红素 有少量间接胆红素，随着胎儿肝功能的成熟，26周开始下降，36周为0 羊水胆红素吸光度小于0.02，大于0.04为不成熟 为胎儿肝成熟度的测定指标之一，增加表示成熟差 甲胎蛋白（AFP）7.726.5ug/l 肌 酐 28周88.4umol/l 37周176.8umol/l 是反映胎儿成熟度的可靠试验，37周小于131.7umol/l提示胎儿不成熟 激素测定 E3100umol/l 小于正常值提示胎盘功能不全。睾酮水平可以判别男女 卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）2 2表示胎儿肺发育成熟，小于2肺发育未成熟，到38周应4，否则也表示肺发育不成熟 细胞学检查 用来评估胎儿的成熟度 宫腔镜与宫腔镜与B超及子宫输卵管造影（超及子宫输卵管造影（HSG）比较）比较 比较指标比较指标 宫腔镜宫腔镜 HSG B超超 检查时间 月经干净3-7天 月经干净3-4天 任何时间 患者感受 腹胀或腹痛 腹胀或腹痛 憋尿感，阴道超声无 内膜厚度 无法测量 无法测量 可以测量 宫腔疾病 一目了然 粗略了解 粗略了解 宫壁异常 无法判断 粗略了解 可以判断 输卵管 镜输卵管镜检查腔内异常 粗略了解 粗略了解 卵巢疾病 无法判断 无法判断 可以判断 治疗 可以治疗宫内疾病 否 超声介入性治疗 宫腔镜与宫腔镜与B超及超及HSG检查宫腔异常率（检查宫腔异常率（%）比较）比较 比比 较较 指指 标标 宫宫 腔腔 镜镜 H S G B 超超 特 异 性 60-93 45-90 23 敏 感 性 79-100 54-100 25-97 阳性预测值 35-96 71.4-90.9 44 宫腔镜检查 适应症：1、异常子宫出血。2、绝经后子宫出血，诊刮阴性，排出内膜癌。3、不孕症或多次流产史，怀疑宫腔粘连、子宫畸形、宫颈管异常。4、影像学检查提示宫腔占位。5、宫颈脱落细胞检查提示腺细胞或可疑腺癌。6、子宫内膜增生的诊断。7、宫腔镜治疗手术前的常规检查。宫腔镜检查 禁忌症：1、绝对禁忌 急性、亚急性生殖道感染。严重心肺功能不全。2、相对禁忌 月经期、活动性子宫出血。宫颈恶性肿瘤。近期有子宫穿孔或子宫手术史。外阴活检 适应症：1、确定外阴色素减退的原因，排出恶性病变。2、外阴不明性质的肿物。3、外阴久治不愈的溃疡需要明确诊断，排出恶性病变。4、外阴特异性检查，如：结核等。禁忌症：1、外阴急性化脓型感染。2、月经期。子宫输卵管造影 适应症：1、了解输卵管形态、是否通畅以及阻塞部位。2、了解宫腔形态，确定有无子宫