子宫内膜异位症诊治新进展.ppt

2023/2/25 1 子宫内膜异位症 中南大学湘雅二医院 方小玲 教授 2023/2/25 2 国内一流的住院大楼 2023/2/25 3 妇 科 腔 镜 病 房 2023/2/25 4 子宫腔被覆内膜子宫腔被覆内膜 及子宫肌层之外及子宫肌层之外 腺体腺体 间质间质 出现出现生长生长浸浸润润反复出血反复出血 结节及包块结节及包块 疼痛疼痛不育不育 子宫内膜子宫内膜 2023/2/25 5 概 述 育龄妇女的多发病，发病率逐年上升 系雌激素依赖性疾病，随卵巢功能衰退自愈 组织学呈良性但具有恶性行为 症状与体症不平行，诊断困难 临床难于根治，容易复发 2023/2/25 6 病因 多因素 共同发病 经血逆流种植 体腔上皮化生 免疫 血管淋巴转移 其它 内分泌、遗传、环境 2023/2/25 7 子宫内膜异位症 临床病理类型 腹膜型 卵巢型 阴道直肠型 特殊部位型 2023/2/25 8 腹膜型内异症腹膜型内异症 盆腹腔腹膜盆腹腔腹膜 的内异症病灶的内异症病灶 红色病变红色病变（早期病变）（早期病变）蓝色病变蓝色病变（典型病变）（典型病变）白色病变白色病变（陈旧病变）（陈旧病变）2023/2/25 9 卵巢型内异症卵巢型内异症 分型原则分型原则 囊肿大小囊肿大小 病灶浸润程度病灶浸润程度 分型分型 I型型 II型型 IIb型型 IIa型型 IIc型型 2023/2/25 10 I 型型 囊肿直径多小于囊肿直径多小于2cm2cm 囊壁有粘连囊壁有粘连层次不清层次不清 手术不易剥离手术不易剥离 2023/2/25 11 IIa 型型 种植灶表浅种植灶表浅 累及卵巢皮质累及卵巢皮质 未达囊肿壁未达囊肿壁 常合并功能性囊肿常合并功能性囊肿 手术易剥离手术易剥离 2023/2/25 12 IIb 型型 种植灶已累及巧囊壁种植灶已累及巧囊壁 与卵巢皮质界限清楚与卵巢皮质界限清楚 手术较易剥离手术较易剥离 2023/2/25 13 IIc 型型 种植灶穿透囊肿壁种植灶穿透囊肿壁 囊壁与卵巢皮质致密粘连囊壁与卵巢皮质致密粘连 伴纤维化或多房伴纤维化或多房 卵巢与盆侧壁粘连卵巢与盆侧壁粘连,体积较大体积较大 手术不易剥离手术不易剥离 2023/2/25 14 深部浸润型深部浸润型 阴道直肠隔阴道直肠隔 病灶浸润深度病灶浸润深度 5mm5mm 直肠窝粘连封闭直肠窝粘连封闭 病灶位于粘连下方病灶位于粘连下方 病灶位于腹膜外病灶位于腹膜外 阴道直肠隔内阴道直肠隔内 子宫直肠窝无解剖异常子宫直肠窝无解剖异常 假性假性 真性真性 2023/2/25 15 特殊部位特殊部位 内异症内异症 呼吸呼吸 消化消化 泌尿泌尿 瘢痕瘢痕 特点：症状具有周期性特点：症状具有周期性 2023/2/25 16 症状盆腔内膜异位症 痛经：继发性、进行性加重，约占50。不孕 月经失调：月经量多或经期延长，与合并的子宫肌瘤，子宫腺肌症以及并存的内分泌紊乱有关。2023/2/25 17 症状其它部位内膜异位症 切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼痛;肠道内膜异位：周期性便血;肺部内膜异位：周期性咯血;膀胱、输尿管内膜异位：周期性血尿，肾盂输尿管积水，肾功能损害。2023/2/25 18 诊断 病史与症状 体 征 辅助诊断 B超 腹腔镜 CA125 内膜异位症100U/ml400U/ml400U/ml 2023/2/25 19 鉴别诊断 原发性痛经 卵巢囊肿 慢性盆腔炎 卵巢上皮癌 2023/2/25 20 治疗 治疗目的 减少和减少和 避免复发避免复发 改善和改善和 促进生育促进生育 减轻和减轻和 消除疼痛消除疼痛 减灭和减灭和 消除病灶消除病灶 2023/2/25 21 治疗原则 年龄年龄 治疗措施个体化治疗措施个体化 盆腔疼痛、不育盆腔疼痛、不育 及盆腔包块治疗时及盆腔包块治疗时 要分别对待要分别对待 治疗时治疗时 考虑因素考虑因素 症状症状 严重性严重性 既往既往 治疗史治疗史 病变病变 范围范围 病人病人 意愿意愿 2023/2/25 22 治疗方法 期待期待 疗法疗法 手术手术 药物药物 介入介入 中药中药 辅助辅助 症状轻、症状轻、不要求不要求 生育者生育者 2023/2/25 23 手术治疗（腹腔镜/开腹手术）保守性手术：解除粘连，去除病灶用于年轻需 要生育者，复发率2050。半保守性手术：切除病灶及子宫，用于年轻症 状重，不需要生育者，复发率 约20。根治性手术：切除子宫、双卵巢及病灶，用于 年龄较大的重症患者 2023/2/25 24 手术治疗的优点 明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧克力囊肿。去除病灶，改善解剖，缓解症状并有助于受孕。奏效快。腹腔镜手术创伤小，可同时做输卵管通液及输卵管整形。2023/2/25 25 手术治疗 的问题 仍有复发可能，特别是保守性手术 不能切除深部病灶 2023/2/25 26 可供选择 的药物 GnRH-a 高效高效 孕激素孕激素 口服口服 避孕药避孕药 2023/2/25 27 口服避孕药口服避孕药 连续或周期连续或周期 用药共用药共6个月个月 抑制排卵抑制排卵 较少较少 偶有消化道症状偶有消化道症状 或肝功能异常或肝功能异常 机机 理理 2023/2/25 28 安宫黄体酮安宫黄体酮 每天每天20-30mg 分分2-3次口服次口服 连用连用6个月个月 合成高效孕激素合成高效孕激素 内膜蜕膜样改变内膜蜕膜样改变 萎缩萎缩 同时负反馈同时负反馈 抑制抑制HPO轴轴 突破性出血突破性出血 乳房胀痛乳房胀痛 体重增加体重增加 消化道症状消化道症状 肝功能异常肝功能异常 机机 理理 2023/2/25 29 丹那唑丹那唑 每天每天600-800mg 分次口服分次口服 共用共用6个月个月 抑制抑制LH高峰高峰 从而抑制排卵从而抑制排卵 抑制参与类固醇合成的抑制参与类固醇合成的 酶酶,增加血液中游离增加血液中游离 睾酮水平睾酮水平 男性化男性化 情绪改变情绪改变 影响脂蛋白代谢影响脂蛋白代谢 肝功能损害肝功能损害 体重增加体重增加 机机 理理 2023/2/25 30 孕三烯酮孕三烯酮 2.5mg 2-3次次/周周 共用共用6个月个月 减少减少ER、PR浓度浓度 降低血降低血E、HBG水平水平 抗抗E及及T作用作用 基本同丹那唑基本同丹那唑 机机 理理 2023/2/25 31 GnRH-a 皮下或皮下或 肌肉注射肌肉注射 每月一次每月一次 共共3-6个月个月 下调垂体功能下调垂体功能 造成药物暂时性造成药物暂时性 去势及体内去势及体内 低雌激素状态低雌激素状态 更年期症状更年期症状 长期应用如超过长期应用如超过 6个月可能增加个月可能增加 骨质丢失骨质丢失 机机 理理 2023/2/25 32 GnRH-a 反向添加治疗（Addback方案）2023/2/25 33 理论基础 不同组织对雌激素的不同组织对雌激素的 敏感性不一样敏感性不一样 将体内雌激素水平维持在将体内雌激素水平维持在 不刺激异位内膜生长不刺激异位内膜生长 又不引起更年期症状及骨质丢失的范围又不引起更年期症状及骨质丢失的范围 则不影响治疗效果则不影响治疗效果 又可减轻副作用又可减轻副作用 可延长治疗时间可延长治疗时间 窗口窗口剂剂 量学量学说说 2023/2/25 34 Add-back方案 雌孕激素联合雌孕激素联合 单用孕激素单用孕激素 利维爱利维爱 每日醋酸炔诺酮每日醋酸炔诺酮1.25-2.5mg 每日利维爱每日利维爱 1.25mg 2023/2/25 35 Add-back 注意事项 应用应用GnRH-a3个月以上个月以上 必须应用必须应用Add-back 何时开始何时开始Add-back无定论无定论 多主张多主张GnRH-a第第2个月应用个月应用 治疗剂量个体化治疗剂量个体化 有条件应监测雌激素水平有条件应监测雌激素水平 2023/2/25 36 药物治疗的效果：症状缓解率80%-90%受孕率 20%-40%复发率 30%-50%药物治疗的问题：副反应，价贵，治疗时间长，推迟受孕 时间，对合并症的疗效差。2023/2/25 37 内异症 不育？关系密切 但机制不清 2023/2/25 38 育龄妇女 不育患者 内异症妇女 2 25 5 25254040 30305050 内异症内异症 发生率发生率 不育不育 发生率发生率 2023/2/25 39 约约1/3原因不明的原因不明的 不育患者腹腔镜可发现不育患者腹腔镜可发现 内异症病灶内异症病灶 轻度内异症患者轻度内异症患者 自然妊娠率自然妊娠率 低于正常妇女低于正常妇女（每月（每月2 25 5和和2020）2023/2/25 40 内异症导致内异症导致 不育的原因不育的原因 盆腔解剖异常导致盆腔解剖异常导致 输卵管功能异常输卵管功能异常 卵母细胞卵母细胞 质量下降质量下降 炎症炎症 受精率低受精率低 子宫子宫 2023/2/25 41 治疗原则 全面检查，排除不育因素全面检查，排除不育因素 单纯药物无效，临床怀疑内异症单纯药物无效，临床怀疑内异症 应行腹腔镜应行腹腔镜 年轻，轻中度内异症：年轻，轻中度内异症：术后不用药，期待半年并给予指导术后不用药，期待半年并给予指导 有高危因素（年龄有高危因素（年龄35岁；不育时间岁；不育时间3年年 尤其原发不育；重度内异症尤其原发不育；重度内异症 盆腔粘连病灶切除不彻底）：盆腔粘连病灶切除不彻底）：可可GnRH-a36个月再行个月再行ART,或直接行或直接行ART 2023/2/25 42 辅助生育技术：COH/IUI，IVF/ET 根据患者的具体情况选择 2023/2/25 43 内异症恶变内异症恶变 1%1%左左右右 囊肿直径囊肿直径10cm10cm 或短期内或短期内 明显增大明显增大 疼痛节律改变疼痛节律改变 痛经进展痛经进展 或呈持续性或呈持续性 绝经后复发绝经后复发 CA125CA125 明显升高明显升高 2023/2/25 44 恶变恶变 诊断标准诊断标准 癌与内异症癌与内异症 并存于同一病变部位并存于同一病变部位 有组织学相关性有组织学相关性 类似于子宫内膜间质及腺体类似于子宫内膜间质及腺体 或有陈旧性出血或有陈旧性出血 排除其他原发肿瘤排除其他原发肿瘤 癌发生于内异症病灶癌发生于内异症病灶 有内异症向恶性移行的形态学证据有内异症向恶性移行的形态学证据 或良性或良性EMEM与恶性肿瘤组织相接与恶性肿瘤组织相接 2023/2/25 45 不典型不典型 内异症内异症 异位内膜腺上皮异位内膜腺上皮 不典型或核异型性改变不典型或核异型性改变 但不突破基底膜但不突破基底膜 病理组织病理组织学诊断学诊断 可能是癌前病可能是癌前病变，或交界瘤变，或交界瘤状态状态 2023/2/25 46 鉴别诊断 原发性痛经原发性痛经 卵巢囊肿卵巢囊肿 卵巢上皮癌卵巢上皮癌 诊断标准 异位内膜腺上皮细胞异位内膜腺上皮细胞 核深染或淡染、苍白核深染或淡染、苍白 伴有中至重度异型性伴有中至重度异型性 核核/浆比例增大浆比例增大 细胞密集、复层或簇状突细胞密集、复层或簇状突 2023/2/25 47 内异症恶变部位：内异症恶变部位：主要在卵巢主要在卵巢 其他部位较少其他部位较少 2023/2/25 48 内异症恶变内异症恶变 遵循遵循 卵巢癌治疗原则卵巢癌治疗原则 2023/2/25 49 谢谢!