婴幼儿先心病术后监护处理原则.ppt

婴幼儿先心病婴幼儿先心病 术后监护处理原则术后监护处理原则 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心心胸外科上海儿童医学中心心胸外科 史珍英史珍英 2008.10.14 背景背景 低龄、低体重化低龄、低体重化 心脏畸形复杂化心脏畸形复杂化 手术方案多样化手术方案多样化 监护治疗个体化监护治疗个体化 ATS 2007;83:1438 SCMC SCMC 新生儿术后情况新生儿术后情况 低心排综合症低心排综合症 19.0%19.0%心律失常心律失常 8.4%8.4%低氧血症低氧血症7.7%7.7%肺炎肺炎12.0%12.0%肾功能衰竭肾功能衰竭4.2%4.2%膈肌麻痹膈肌麻痹2.1%2.1%败血症败血症1.41.4%延迟关胸延迟关胸50%50%多巴胺多巴胺66%66%，米力农，米力农64%64%肾上腺素肾上腺素40%40%硝酸甘油硝酸甘油20.7%20.7%硝普钠硝普钠14%14%呼吸机使用平均呼吸机使用平均 96hr96hr 监护室滞留平均监护室滞留平均 8d8d TGATGA术后术后24h24h心排量变化心排量变化 TOFTOF术后心排指数变化术后心排指数变化 2.833.23.43.63.84392448hoursCI（L/min.m2）法洛四联症术后低心排趋势法洛四联症术后低心排趋势 史珍英史珍英 2002 一、心功能评估方法一、心功能评估方法 有创监测有创监测 CVP,LAP,RAP,CVP,ABPCVP,LAP,RAP,CVP,ABP 肺动脉热稀释导管肺动脉热稀释导管,PiCCO,PiCCO SvO2,SvO2,乳酸乳酸 无创监测无创监测 EKG:EKG:心率心率,心律心律,S,S-T T段段 NBP,SpO2,ETCO2NBP,SpO2,ETCO2 NiCONiCO 动脉血压动脉血压 脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B B-T T分流）动脉搏动减弱(血管收缩或低心排)低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波）血压 灌注 Percent of control 100 120 80 60 Vascular resistance Blood pressure Cardiac output 经胸心内置管监测经胸心内置管监测 右房压监测 反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷负荷 右房右房SaO2SaO2：正常正常RA SaO2 69.1 RA SaO2 69.1-81.4%81.4%平均平均78.4%78.4%测测RARA、PASaO2PASaO2，阶差，阶差 5%LR5%LR分流分流?左房压监测左房压监测 反映左室前负荷反映左室前负荷,有效循环容量指标有效循环容量指标 压力压力左心功能不全，左心功能不全，MRMR、MSMS、LVOTOLVOTO、AIAI、LRLR分流，心包填塞，分流，心包填塞，容量过多，容量过多，A A-V BV B 波形波形高大高大V V波波MR MR，异常，异常波波MSMS 肺动脉压监测肺动脉压监测 监测PAPA压力变化压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象 带热敏电阻探头导管测定心排量 测定PvO2 PvO2 反映组织氧供/氧利用关系 30%80%,SaO280%,与RARA阶差5%,5%,示LRLR分流?14 心排血量测定方法心排血量测定方法 Ficks 法法 稀释法稀释法 (热稀释热稀释)Doppler 超声法超声法 生物阻抗法生物阻抗法 动脉脉冲轮廓分析法动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）PICCOPICCO导管导管 脉搏曲线分析脉搏曲线分析 利用动脉压力曲线、利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线心率、顺应性和曲线的形状分析的形状分析 需要中心静脉导管和需要中心静脉导管和置于大动脉的导管置于大动脉的导管 Picco采用热稀释技术 测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO)PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化 PICCO 乳酸监测乳酸监测 血中乳酸含量血中乳酸含量 1.5 mmol/L1.5 mmol/L 组织灌注指标，与低心排相关组织灌注指标，与低心排相关 乳酸变化趋势能预测病人预后乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率（变化率 0.75 mmol/L.h 0.75 mmol/L.h）术后血清乳酸变化率与转归术后血清乳酸变化率与转归 0.75 mmol/L/hr w/death or ECMO 89%Sensitivity 100%Specificity 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 SvO2 50%,提示提示CO下降下降 40%提示提示CO下降，组织氧输送不足下降，组织氧输送不足（SaO2S-SvO2）/SaO2 )氧摄取率氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率死亡率 术后术后PvO2PvO2与与SvO2SvO2关系关系 656667686970717273747576392448Time after operationSvO2（%）PA sat(%)SVC sat(%)法洛四联症术后低心排趋势法洛四联症术后低心排趋势 史珍英史珍英 2002 CICI与与SvO2SvO2的关系的关系 Tibby SM,et al.Arch Dis Child 2003;88:46 混合脑氧饱和度混合脑氧饱和度 近远红外光谱仪(NIRS)评估脑氧输送和消耗之间的平衡 无创心输出量的指标 INVOS脑氧仪脑氧仪 INVOS脑氧仪脑氧仪 超声心动图超声心动图 评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图 优化前、优化前、后负荷后负荷 尽快诊断残余心脏缺损尽快诊断残余心脏缺损 预防低氧血症预防低氧血症,贫血贫血,酸中毒酸中毒 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功能的药物合理使用改善心功能的药物 二、心功能不全处理二、心功能不全处理 右心功能不全右心功能不全 诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切 除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流 解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能 急性右心室限制性生理状况 右室收缩、舒张功能障碍 判断：心超检查心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流 右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低 右室限制性生理右室限制性生理 右室限制性生理右室限制性生理 右室限制性生理右室限制性生理 表现：右室高压累及左室灌注及顺应性 依赖右房收缩（右室功能下降）对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感 心功能恢复慢，需长时间强心药物 ICU滞留时间延长 心房水平右向左分流心房水平右向左分流 心房水平创建右 左分流 维持左室心排出量及氧输送 磷酸二酯酶抑制剂有益 减容手术减容手术 （GlennGlenn术）术）肺动脉高压肺动脉高压 占左向右分流 69%69%、瓣膜病 74%74%术后肺血管阻力增高的危险因素:.生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并PVR增高的婴儿和大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变，左房压增高，血粘度增高 Rashid A,et al.Arch Dis Child 2005;90;92-98 肺血管疾病和先心病肺血管疾病和先心病 手术适应证手术适应证 CO PVR Shunt 可手术可手术 艾森门格综合征艾森门格综合征?肺血管阻力增高的影响因素肺血管阻力增高的影响因素 肺泡低氧 血PH值 血管活性物质 体外循环 神经系统的调控 肺实质和胸廓疾病 机械通气 原发疾病 肺动脉高压治疗进展：肺动脉高压治疗进展：前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol（静脉）贝前列素,Beraprost（口服）依洛前列素,Iloprost（吸入）内皮素双重受体阻滞剂（A,B受体）波生坦,Bocentan（口服）磷酸酯酶抑制剂 III、V、氨力农 米力农 西地那非(Sildenafil)钙离子拮抗剂 INO Sildenafil 防止防止INOINO撤离中的反跳现象撤离中的反跳现象 Atz AM,et al.Anesthesiol 1999 吸入吸入IloprostIloprost疗法疗法SCMCSCMC资料资料 Pp/Ps CI 联合治疗的前景联合治疗的前景 Milrinone and nitric oxide:combined effect on pulmonary artery pressures after cardiopulmonary bypass in children Khazin et al.J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:156 Sildenafil augments the effects of inhaled nitric oxide for postoperative pulmonary hypertensive crisis Atz AM,et al.JTCVS 2002;124:628 The additive pulmonary vasodilatory effects of inhaled prostacyclin and inhaled milrinone in postcardiac surgical patients with pulmonary hypertension Haraldsson A,et al.Anesth Anal 2001;93:1439 INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning 术后低心排治疗进展 钙增敏剂 增加心肌收缩蛋白对Ca+敏感性 促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合 不增加心肌耗氧量、钙超负荷 不导致心律失常、细胞损伤 不损害舒张功能、不延长舒张期时间 具有PDE抑制作用、改善前后负荷 钙增敏剂钙增敏剂 Calcium sensitizerCalcium sensitizer 药物：EMDEMD-53998,MCI53998,MCI-154154,左西孟旦 MCI-154 对慢性缺血性心衰治疗有利（日本）抗休克治疗（中国）左西孟旦 对低心排治疗有效（美国）口服/静脉药代学相似（中国）治疗CHF血流动力学改善（中国）PDE III 抑制剂 PDE III 抑制剂 正性肌力作用 兼具扩血管功能 对心率影响小，心律失常发生率低 可预防 LCOS 的发生 负荷量可导致低血压-60-40-200204060HRLApBPCISVRPVRLoading Dose(50 mcg/kg)Infusion(0.5 mcg/kg/min)Milrinone in Neonates afterCardiac Surgery米力农对新生儿、小婴儿米力农对新生儿、小婴儿 防治术后低心排有效且安全性较好 明显降低低心排的发生率 相对危险性下降 5555（P=0.023）新生儿应用米力农需复查肌酐清除率 以避免过度和过久的血管扩张 （Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP）脑钠肽脑钠肽Natriuretic PeptidesNatriuretic Peptides 松弛静脉和动脉平滑肌松弛静脉和动脉平滑肌 利尿作用利尿作用 阻断心脏交感神经兴奋性阻断心脏交感神经兴奋性 疾病的诊断和预后的生化指标疾病的诊断和预后的生化指标 治疗药物治疗药物 脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）药物：奈西立肽（Nesiritide）卡培立肽（carperitide）降低PCWP和SVR 增加CO/CI/肾血流量、肾小球滤过率，用于CHF治疗 Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker o