妊高症病例分析.ppt

病例分析病例分析 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 ，女性，女性，26岁，农民，孕岁，农民，孕2产产1，主因孕，主因孕8+月上腹胀痛伴恶月上腹胀痛伴恶心、呕吐心、呕吐7小时，于小时，于2008-2-21 22：10入院入院 现病史：现病史：患者平素月经规律，末次月经不详。患者患者平素月经规律，末次月经不详。患者2年前顺娩一足月男婴，产后年前顺娩一足月男婴，产后1+年月经未复年月经未复潮而妊娠，之后，孕早期超检查提示早孕，潮而妊娠，之后，孕早期超检查提示早孕，孕期未正规产前检查，胎动时间不详，孕期未正规产前检查，胎动时间不详，2月月21日上午于当地门诊查日上午于当地门诊查180110。因轻微鼻塞，头痛，上腹部不适，自。因轻微鼻塞，头痛，上腹部不适，自认为感冒而去当地门诊检查，无头晕眼花等认为感冒而去当地门诊检查，无头晕眼花等不适，当地门诊给以口服药物治疗不适，当地门诊给以口服药物治疗(具体药具体药名不详名不详)。自觉胎动正常。自觉胎动正常 既往史：既往体健，否认慢性传染病既往史：既往体健，否认慢性传染病史，无药物过敏史，史，无药物过敏史，22岁结婚，孕岁结婚，孕2产产1，无产后大出血史。，无产后大出血史。查体：查体：37.3 110次分次分 22次次分分 180130 神清，神清，发育正常，营养中等，双肺呼吸音清发育正常，营养中等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率晰，未闻及干湿性罗音。心率110次次/分，律整，未闻及病理性杂音。上腹分，律整，未闻及病理性杂音。上腹部无明显压痛，无明显反跳痛及肌紧部无明显压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾触及不满意，双下肢水肿张，肝脾触及不满意，双下肢水肿(+)。产科情况：宫高产科情况：宫高32，腹围，腹围98，胎位，胎心胎位，胎心132次分，次分，规律。未触及宫缩，宫体无压痛。规律。未触及宫缩，宫体无压痛。肛查：宫颈管未消失，宫口开大肛查：宫颈管未消失，宫口开大1，先露头、浮、胎膜存，骨，先露头、浮、胎膜存，骨盆外侧量正常。盆外侧量正常。讨论：1、进一步需做哪些化验检查？血常规 尿常规 肝肾功能电解质 凝血四项 心电图 实验室检查：实验室检查：血：血：12.51109 3.541012 126 0.34 77109；谷丙转氨酶谷丙转氨酶583，谷草转氨酶，谷草转氨酶565，总胆红素，总胆红素51.65，直，直接胆红素接胆红素10.20，总蛋白，总蛋白59.18，白蛋白，白蛋白30.05，1.03 ，葡萄糖，葡萄糖4.64，果糖胺，果糖胺2.39，尿素，尿素5.48，肌酐肌酐75.66，尿酸，尿酸342.06，血凝四项：血凝四项：15.2 16.7 32.9 255+4.92 电解质；电解质；+126.2 C106.4 2.4 尿常规：尿常规：尿蛋白尿蛋白3+2+器械检查：器械检查：心电图：窦性心动过速，心电图：窦性心动过速，S-T异异常改变。常改变。2如何诊断？诊断依据？鉴别诊断 妊高症的诊断：1病史:2高血压:持续血压升高至收缩压140mmHg,或舒张压90mmHg（全身小血管痉挛）3尿蛋白 4水肿:水肿膝以下“+”，延及大腿“+”，延及外阴及腹壁“+”,全身浮肿伴有腹水”+”妊高症的诊断 5辅助检查 1）血液检查：血小板减少，血液浓缩 2）肝肾功能检查：肝细胞功能受损，肝功能异常，AST、ALT升高，低蛋白血症，白球比例倒置 血尿酸升高，血浆肌酐升高，（肾血流量和滤过率下降）3）尿液检查 尿比重1.020，尿液浓缩 尿蛋白（+）（+）4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛 妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类 分分 类类 临临 床床 表表 现现 妊娠期高血压妊娠期高血压 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后，妊娠期首次出现，并与产后12周周 恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或 血小板减少，产后方可确诊。血小板减少，产后方可确诊。子痫前期子痫前期 轻度轻度 Bp 140/90mmHg，孕孕20周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白 300mg/24h或或（+）。可伴有上腹部不适可伴有上腹部不适、头痛等症状头痛等症状。重度重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g24h或或（+）；血；血 肌酐肌酐106umol/L；血小板；血小板100109/L；微血管病性；微血管病性 溶血溶血（血血LDH升高升高）；血清；血清ALT或或AST升高；持续性升高；持续性 头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。分类及临床表现分类及临床表现 分分 类类 临临 床床 表表 现现 子痫子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子慢性高血压并发子 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋周以前无尿蛋白，若出现尿蛋 痫前期痫前期 白白 300mg/24h；高血压孕妇；高血压孕妇20周前突然尿蛋白周前突然尿蛋白 增加，血压进一步升高或血小板增加，血压进一步升高或血小板100109/L。妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 Bp 140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕20周以前或孕周以前或孕20周周 后首次诊断高血压并持续到产后后首次诊断高血压并持续到产后20周后。周后。妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据 血压较基础血压升高30/15mmHg，但140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察 重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。诊断：诊断：.1 妊娠高血压疾病子痫前期（重妊娠高血压疾病子痫前期（重度）度）2.HELLP综合征综合征 妊高症严重的并发症，以溶血、妊高症严重的并发症，以溶血、肝酶升高、及血小板减少为特点，肝酶升高、及血小板减少为特点，常危及母儿生命常危及母儿生命 诊断依据诊断依据：1）孕）孕8+月，月，2）180130；尿蛋白；尿蛋白3+；77109；上腹不适；上腹不适；ALT AST升高升高 HELLP综合征综合征 1）娠高血压疾病子痫前期（重度）娠高血压疾病子痫前期（重度）诊断明确诊断明确 2）ALT AST升高升高 3）血管内溶血，胆红素升高，以间）血管内溶血，胆红素升高，以间接胆红素升高为主接胆红素升高为主 4)降低降低 3 处理原则？子痫前期子痫前期 治疗原则治疗原则:休息休息 镇静镇静：安定：安定 解痉解痉：硫酸镁：硫酸镁 降压降压：心痛定，复方降压片，硝酸甘油：心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容合理扩容：低右，白蛋白，血浆：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿必要时利尿：速尿，甘露醇：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态密切监测母胎状态 适时终止妊娠适时终止妊娠：引产，剖宫产：引产，剖宫产（1）休息：休息：同妊娠期高血压同妊娠期高血压（2）镇静：镇静：1）安定：安定：2）冬眠药物：冬眠冬眠药物：冬眠1号合剂号合剂（度冷丁度冷丁100ml、氯丙嗪氯丙嗪50mg、异丙嗪异丙嗪50mg）冬眠冬眠1号合剂号合剂+10%葡萄糖液葡萄糖液500ml，静脉静脉滴注滴注。或或 1/3量量+25%葡萄糖液葡萄糖液20ml缓慢静脉推注缓慢静脉推注，2/3量量+10%葡萄糖液葡萄糖液250ml静脉滴注静脉滴注。3）其他镇静药物：苯巴比妥其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比异戊巴比妥妥、吗啡等吗啡等 （3）解痉：）解痉：硫酸镁硫酸镁 1）用药指征：）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐 2）用药方案：静脉给药结合肌内给药）用药方案：静脉给药结合肌内给药 静脉给药：静脉给药：25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖葡萄糖20ml 静脉注射（慢）静脉注射（慢）25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖葡萄糖1000ml 静脉滴注静脉滴注 1g/h，15-20g/日日 肌内给药：肌内给药：25%MgSO4 20ml 深部肌注射深部肌注射 3）硫酸镁的毒性反应：硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制及心肌收缩功能受到抑制，危及生命危及生命。正常浓度正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状中毒症状 3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌继之全身肌张力减退张力减退、呼吸困难呼吸困难、复视复视、语言不清语言不清，严严重者可出现呼吸肌麻痹重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸甚至呼吸、心跳停心跳停止止。4）使用硫酸镁的注意事项使用硫酸镁的注意事项 膝反射必须存在膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于16次次，尿量每小时不少于尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml静脉注射静脉注射。4）降压药物：降压药物：1）肼苯达嗪肼苯达嗪(apresoline):血管扩张剂血管扩张剂，心心、肾肾、子宫子宫血流量血流量心率加快心率加快，血压下降快血压下降快。10-20mg,口服；口服；或或40mg+5%葡萄糖葡萄糖500ml静脉滴注静脉滴注。2）硝苯地平硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定又名心痛定:10mg舌下含服舌下含服，3）甲基多巴甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服口服，每日每日3次；次；或或250-500mg加于加于10%葡萄糖液葡萄糖液500ml内静脉滴注内静脉滴注。4）硝普钠硝普钠(nitroprusside sodium):60mg+10%葡萄糖葡萄糖液液1000ml，缓慢滴注缓慢滴注。用药期间用药期间，严密监测血压及严密监测血压及心率心率。5）扩容治疗：）扩容治疗：扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩。氧，改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩。指指 征征:红细胞压积红细胞压积0.35,全血粘度比值全血粘度比值3.6，血浆粘度比值血浆粘度比值1.6及尿比重及尿比重1.020等。等。禁忌证禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。肾功能不全及未达上述扩容指标者。扩容剂扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。衡液等。（6）利尿药物：利尿药物：利尿剂的应用利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊可加重血液和电解质紊乱乱，不能缓解病情不能缓解病情，有时甚至使病情加重有时甚至使病情加重，因此因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急急性心力衰竭性心力衰竭，肺水肿肺水肿，脑水肿及血容量过脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者高且常伴有潜在肺水肿者。1）速尿速尿 2）甘露醇甘露醇 （7）适时终止妊娠：适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止适时终止妊娠是极为重要的关键措施妊娠是极为重要的关键措施。该患者给于 地塞米松20mg入壶，20%甘露醇125ml，快速静点减轻脑水肿，预防子痫发生，5%葡萄糖250ml+25%硫酸镁20ml快速静点，5%葡萄糖1000ml+25%硫酸镁60ml维持静点解痉降压 度非半量(盐酸哌替啶50+异丙嗪25)肌注镇静 入院后入院后4h复查血常规，血小板降复查血常规，血小板降至至42109/L,急备血，备血小板，急备血，备血小板，备冷沉淀，在连续硬膜外麻醉下备冷沉淀，在连续硬膜外麻醉下纵切口子宫下段剖宫产术纵切口子宫下段剖宫产术。术中。术中娩一早产女婴（转入儿科病房），娩一早产女婴（转入儿科病房），终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明小时无明显好转者显好转者。（2）子痫前期患者孕龄已超过子痫