妇科子宫肌瘤教学查房新.ppt

教学查房教学查房 子宫肌瘤子宫肌瘤 新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院 新乡医学院第五临床学院新乡医学院第五临床学院 妇科：许霄妇科：许霄 黄爱华黄爱华 病例导入：病例导入：患者，女，XXX，47岁；主诉：主诉：月经量多，淋漓不尽十余天。现病史：现病史：平素月经规则，4-5/25天，量中，无痛经，LMP:2018-04-2，量多，伴血块，一直未止。5年前体检彩超发现子宫肌瘤，直径约2cm，无月经改变，随访肌瘤呈逐渐增大趋势。2天前外院复查彩超提示：子宫后壁见52*47mm低回声团，境界清，左附件处见42*28mm囊性液性暗区。右附件未见异常回声。门诊拟“子宫肌瘤、左卵巢囊肿”收入院，病程中患者无畏寒、发热，精神可，饮食睡眠可，二便正常。体格检查：体格检查：T：36.2，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/84mmHg，贫血貌，心肺听诊无异常；腹平软，无压痛及反跳痛，腹部无异常包块，无移动性浊音。妇科检查妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，粘膜光滑，中等量血液，暗红色；宫颈：肥大，光滑；宫体：中位，增大如孕2+月大，后壁突起一质硬结节，直径约6CM，无压痛，活动度可。附件：右侧附件无异常，左侧附件区触及一直径约4.0cm囊性包块，无压痛。实验室及其他辅助检查：实验室及其他辅助检查：血常规血常规(2018-9-10):红细胞计数:2.64*1012/L、血红蛋白:58 g/L、红细胞压积:19.2%彩超彩超(2018-9-10)：子宫大小：858065 MM，宫内回声欠均匀，内膜线居中，厚10MM,子宫后壁见60*47MM的低回声，境界清，内部回声分布不均匀，CDFI见周边环状血流信号。双侧附件右侧卵巢显示不清，左侧卵巢内见大小4134MM液性暗区，境界清。盆腔未见液性暗区。入院诊断：入院诊断：1.子宫肌瘤2.左卵巢囊肿3.重度贫血 诊疗经过：诊疗经过：入院后先予诊刮术，病检：（宫颈）极少量浅表破碎的颈管粘膜；（宫腔）子宫内膜增生紊乱（又称子宫内膜不规则增生）。排除子宫内膜癌。输去白细胞悬浮红细胞4u纠正贫血。复查 血常规：血红蛋白:88 g/L。术前相关检查未见明显异常及手术禁忌 于04-15在全身麻醉下行腹腔镜下全子宫切除术+左侧卵巢囊肿剥除术。术中见：子宫居中，增大如孕2+月大小，形态饱满，后壁见直径约5.0cm凸起，左侧卵巢囊性增大约5*4*3cm，其内见一囊肿直径约3.0cm，左侧输卵管及右侧附件外观无异常。术中剖视子宫见：术中剖视子宫见：子宫后壁肌瘤直径约6.0cm,宫腔内见直径约3.0cm凸起。术后病检：术后病检：符合子宫内膜息肉伴不规则增生，未见异型增生；子宫肌壁间富细胞平滑肌瘤伴水肿变性，子宫颈内膜慢性炎。术后给予抗炎，补液等对症处理。进行查房进行查房 查房后的讨论查房后的讨论 1、月经量多，淋漓不尽十余天；2、妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，粘膜光滑，中等量血液，暗红色；宫颈：肥大，光滑；宫体：中位，增大如孕2+月大，后壁突起一质硬结节，直径约6CM，无压痛，活动度可。附件：右侧附件无异常，左侧附件区触及一直径约4.0CM囊性包块，无压痛；3、血常规:红细胞计数:2.64*1012/L、血红蛋白:58 G/L、红细胞压积:19.2%；彩超提示子宫大小：858065 MM，宫内回声欠均匀，内膜线居中，厚10MM,子宫后壁见60*47MM的低回声，境界清，内部回声分布不均匀，CDFI见周边环状血流信号。双侧附件：右侧卵巢显示不清，左侧卵巢内见大小4134MM液性暗区，境界清。盆腔未见液性暗区。诊断依据：诊断依据：妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病 子宫恶性肿瘤 卵巢子宫内膜异位症 子宫畸形 鉴别诊断：鉴别诊断：治疗方案：治疗方案：可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。1.随访观察：每随访观察：每36个月随访一次个月随访一次 3.手术治疗手术治疗 肌瘤摘除术肌瘤摘除术 子宫切除术子宫切除术 治疗的治疗的 适应征适应征 2.药物治疗药物治疗 GnRH-a 米非司酮片米非司酮片 肌瘤小无症状肌瘤小无症状 近围绝经期年龄近围绝经期年龄 肌瘤在肌瘤在2个月妊娠大小个月妊娠大小 症状不明显、无生育要求症状不明显、无生育要求 围绝经期年龄围绝经期年龄 肌瘤大于肌瘤大于2.5个月妊娠大小个月妊娠大小 症状明显导致继发性贫血症状明显导致继发性贫血 适应证 方法 手术途径 患者47岁，阴道不规则出血已导致重度贫血，子宫肌瘤直径大于5CM。治疗方案 手术治疗 全子宫切除 次全切 经腹 经阴道 腹腔镜 查房目标查房目标 了解子宫肌瘤的病因、病理；了解子宫肌瘤的常见变性；掌握子宫肌瘤的分类；掌握子宫肌瘤的临床表现；熟悉子宫肌瘤的处理原则。子宫肌瘤 概述概述 子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。好发年龄：30岁-50岁，20岁以下少见。组织学结构:子宫平滑肌（主要）和纤维结缔组织增生。【病因】确切病因尚不清楚 雌激素长期刺激 孕激素 神经中枢活动 【病理病理】巨检：实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。外面有假包膜 镜检：平滑肌纤维呈皱纹状排列。自然发展结局：自然发展结局：变性变性-肌瘤失去其原有典型结构时称为 肌瘤变性。常见五种 玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤变 钙化 子宫体部子宫体部肌瘤肌瘤(95%)子宫颈部子宫颈部肌瘤肌瘤(5%)【分类分类】按肌瘤生按肌瘤生 长部位分长部位分【分类分类】按肌瘤与子宫按肌瘤与子宫 肌层的关系分肌层的关系分 浆膜下肌浆膜下肌瘤瘤占占20%.黏膜下肌黏膜下肌瘤瘤占占10%15%.肌壁间肌壁间肌瘤肌瘤占占60%70%【临床表现临床表现】一一、症状症状 1.月经改变：肌瘤病人最常见的症状肌瘤病人最常见的症状。月经周期缩短，经期延长，经量增多多见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。2.腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪及，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。3.白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液擀出。4.腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有 子宫肌瘤子宫肌瘤的临床表的临床表现有哪些？现有哪些？下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转 时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧 烈且伴发热、恶心。压迫膀胱：尿频、排尿困难、尿潴留 5.压迫症状 压迫输尿管：肾盂积水 压迫直肠：里急后重、便秘、大便不畅 6.不孕和流产。7.贫血。二、体征 多与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。【诊断诊断】1.育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等 病史。2.查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。3.B型超声检查：是诊断子宫肌瘤的常用方法。4.腹腔镜和宫腔镜检查。【鉴别诊断鉴别诊断】妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病 子宫恶性肿瘤 卵巢子宫内膜异位症 子宫畸形 【处理原则处理原则】可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。1.随访观察：每随访观察：每36个月随访一次个月随访一次 3.手术治疗手术治疗 肌瘤摘除术肌瘤摘除术 子宫切除术子宫切除术 治疗的治疗的 适应征适应征 2.药物治疗药物治疗 丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 甲基睾丸甲基睾丸 米非司酮米非司酮 肌瘤小无症状肌瘤小无症状 近围绝经期年龄近围绝经期年龄 肌瘤在肌瘤在2个月妊娠大小个月妊娠大小 症状不明显、无生育要求症状不明显、无生育要求 围绝经期年龄围绝经期年龄 肌瘤大于肌瘤大于2.5个月妊娠大小个月妊娠大小 症状明显导致继发性贫血症状明显导致继发性贫血 适应证 方法 手术途径 适用于子宫肌瘤超过2.5月妊娠子宫大小，或症状明显导致严重并发症者，肌瘤生长较快怀疑有恶变等。治疗原则 手术治疗 肌瘤切除 全子宫切除 次全切 经腹 经阴道 腹腔镜 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）介入治疗：子宫动脉栓塞、射频消融刀 高强度超声聚焦刀 治疗原则 新的治疗观念及方法新的治疗观念及方法 1、子宫肌瘤的分类？、子宫肌瘤的分类？2、子宫肌瘤的鉴别诊断？、子宫肌瘤的鉴别诊断？3、子宫肌瘤的治疗原则？、子宫肌瘤的治疗原则？思考题：思考题：