压疮教学查房3.28.ppt

学习目标学习目标 1、掌握压疮的概念。、掌握压疮的概念。2、了解压疮发生的原因。、了解压疮发生的原因。3、掌握压疮易发生的部位。、掌握压疮易发生的部位。4、掌握压疮的评估。、掌握压疮的评估。5、掌握压疮各期的临床表现及护理。、掌握压疮各期的临床表现及护理。6、了解压疮的误区。、了解压疮的误区。7、掌握压疮的上报流程。、掌握压疮的上报流程。病情摘要 患者焦国仁，男，67岁，有”脑梗塞“脑出血”长期卧床病史，2016年2月27日因腰、骶尾部皮肤红肿、破溃伴渗出2月余，门诊以“褥疮并感染”收入我科，入科后查体：左、右髂腰部、骶尾部分别可见76cm、1213cm类圆形皮肤破损创面，深达骨质，创缘欠整齐，周围红肿明显，无活动性出血，创面较多淡黄色液体渗出，溃疡基底部较多脓苔覆着，无明显窦道形成，创缘周围皮肤皮温稍高，张力适中，局部感觉减退，双下肢肌力、肌张力正常，患肢屈伸功能无明显受限，创面污染严重。胸部CT：双肺感染并双侧胸腔积液 心电图检查：左前分支阻滞，非特异性T波异常，异常心电图 抽血检查：血常规：白细胞10.75、血红蛋白浓度80g/L、血小板316、红细胞3.19；血沉示：65mm/L；血凝五项示：D-二聚体7.6lug/ml、凝血酶原时间15.3s。最后诊断：1、腰、骶尾部褥疮并感染；2、双肺肺炎并胸腔积液；3、脑梗塞；*压疮的概念是什么？压疮的概念是什么？*压疮压疮 是局部组织是局部组织长期长期受压，血液循环障碍，持续受压，血液循环障碍，持续缺缺血、缺氧血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死而引起的组织破坏和坏死 。压疮压疮(新概念新概念)压疮也称压力性溃疡，是指身体局压疮也称压力性溃疡，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。（或）皮下组织局限性损伤。概述概述 皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题，也是基础护理工作中的重中之重。压疮的发生率压疮的发生率 一般住院病人3-14%住院老年人病人发生率10-25%昏迷.截瘫病人发生率24-48%脊髓损伤病人发生率25-85%患病未入院在家中治疗发生率50%（一）压疮的原因（一）压疮的原因(Cause)1.1.力学因素力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为），最长承受时间为2h.垂直垂直 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 垂直垂直 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 损伤深层的皮损伤深层的皮肤肤 造成皮肤缺血性损造成皮肤缺血性损害害 损伤表皮损伤表皮 2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。原因原因 除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后 意识障碍意识障碍 局部组织受压过久局部组织受压过久 感觉障碍感觉障碍 运动障碍运动障碍 瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱 牵引、病情限制牵引、病情限制 使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适 操作不当操作不当 4 4、全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养障碍，营全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。改善机体营养给予高蛋白、高热量、高维生素食物，压疮。改善机体营养给予高蛋白、高热量、高维生素食物，纠正贫血和低蛋白血症，控制糖尿病等压疮易发的危险因素纠正贫血和低蛋白血症，控制糖尿病等压疮易发的危险因素 1 1、仰、仰 卧卧 位位 枕部枕部 肩胛部肩胛部 肘部肘部 骶尾部骶尾部 足跟部足跟部 2 2、侧、侧 卧卧 位位 耳部耳部 肩峰肩峰 肋部肋部 髋部髋部 内外踝部内外踝部 膝关节的膝关节的 内外侧内外侧 3 3、俯、俯 卧卧 位位 肩峰肩峰 足趾足趾 膝膝 部部 面颊和面颊和 耳耳 廓廓 乳房乳房 （女性）（女性）生殖器生殖器（男性）（男性）4、坐位坐位 （二）压疮的评（二）压疮的评估估 患者的一般情况（患者的一般情况（营养不良、运动障碍、感觉障碍、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）压疮的临床分期压疮的临床分期 压疮的危险因素压疮的危险因素（三）压疮危险性的评估（三）压疮危险性的评估(assessment)(assessment)老年人老年人 瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者瘫痪和意识不清者 营养不良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者 水肿及发热病人水肿及发热病人 疼痛疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者因医疗护理措施限制不能活动者 Braden Braden 量表量表 最高最高2323分，最低分，最低6 6分；分；15181518分，轻度危险；分，轻度危险；13141314分，中度危险；分，中度危险；10121012分，高度危险；分，高度危险；9 9分分以下，极度危险以下，极度危险 压疮的临床分期压疮的临床分期 1.淤血红润期（淤血红润期（度压疮）度压疮）红、肿、热、痛、麻红、肿、热、痛、麻，有，有的无肿热反应。此期皮肤的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为的完整性未被破坏，为可可逆性改变逆性改变，及时去除病因，及时去除病因可阻止压疮的发展。可阻止压疮的发展。2.2.炎性浸润期（炎性浸润期（度压疮）度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为皮肤转为紫红紫红，皮下产生，皮下产生硬结硬结，皮肤，皮肤因水肿变薄而出现因水肿变薄而出现水泡水泡，此时极易破，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。溃，显露出潮湿红润的创面。3 3、溃疡期、溃疡期 浅度溃疡期：浅度溃疡期：表皮水泡破溃，表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后有渗出液，感染后有 脓液覆盖溃疡形成脓液覆盖溃疡形成 坏死溃疡期：坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。压疮的敷料选用压疮的敷料选用 透明贴透明贴 溃疡贴溃疡贴 渗液吸收贴渗液吸收贴 皮肤保护膜皮肤保护膜 1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。期压疮伤口护理期压疮伤口护理 方案方案1 -在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用 方案方案2 -用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥 -将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM -必要时更换(敷料脱落伤口破溃或水肿)方案方案3 -用生理盐水清洁,待干燥 -用薄型水胶体敷料覆盖 -5天左右更换或粘贴不牢时更换 IIII期压疮伤口护理期压疮伤口护理:小水疱小水疱(直径小于直径小于5MM)方案1 -用生理盐水清洁,待干燥 -用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换 方案2 -用生理盐水清洁,待干燥 -用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换 IIII期压疮伤口护理期压疮伤口护理:大水庖大水庖(直径大于直径大于5MM)-消毒消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-用无菌纱布或棉签压干液体用无菌纱布或棉签压干液体 -粘贴透明膜粘贴透明膜 真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的II期压疮期压疮 -可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴 溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理 有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂腐肉、硬痂彻底清创彻底清创,去去除坏死组织除坏死组织,减少感染减少感染 伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则 坏死组织存在：坏死组织存在：1.影响伤口评估影响伤口评估 2.影响肉芽的生长影响肉芽的生长 3.影响伤口收缩影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长促进细菌的生长 6.产生臭味产生臭味 清除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的清除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的 溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理 焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）方案1：用生理盐水清洁伤口,干燥 用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化,每次换药,用剪刀剪除坏死组织,方案2：用生理盐水清洁伤口,干燥 水凝胶+外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死组织,溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 方案：用生理盐水清洁伤口,干燥 使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口 每48小时或根据渗液情况换药 溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理 红色伤口红色伤口:肉芽新鲜肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织保护新鲜肉芽组织,促进肉芽生长促进肉芽生长 方案方案1:用生理盐水清洁伤口用生理盐水清洁伤口,干燥干燥 用生理盐水纱布换药用生理盐水纱布换药qd 方案方案2:用生理盐水清洁伤口用生理盐水清洁伤口,干燥干燥 根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口 用纱布或封闭敷料覆盖用纱布或封闭敷料覆盖 溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理 感染伤口处理感染伤口处理:控制感染控制感染 伤口培养 清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创 使用抗菌敷料：银离子、美盐等 更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定 当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素 何时更改治疗方案？何时更改治疗方案？创面加深或加大 创面上渗出液变多 伤口在2-4周内没有明显的改善迹象 伤口出现感染 治疗方案执行有困难 预防压力的误区预防压力的误区 Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部局部按摩按摩使骨突出处组织血流量下降，使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑 应尽量使应尽量使床头抬高床头抬高的的角度角度减小，并尽量缩短床头减小，并尽量缩短床头抬高的时间抬高的时间？！？！危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！（30 30 预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤 预防潮湿的误区预防潮湿的误区 使用使用烤灯烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等