大外科：股骨颈骨折.ppt

股骨颈骨折合并房颤 大外科护理查房大外科护理查房 查房目的查房目的 1.掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关知识知识 2.熟悉房颤的相关知识熟悉房颤的相关知识 3.防止术后并发症的发生防止术后并发症的发生 4.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施针对患者的护理问题，更好的落实护理措施 5.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果加快患者的康复，了解健康教育的落实效果 6.征求患者及家属的满意度征求患者及家属的满意度 病情病情 介绍介绍 一般一般 护理护理 健康指导健康指导 护理问题及措施护理问题及措施 疾病知识疾病知识 病情介绍病情介绍(一)1017床 潘月华 女性 73岁 因不慎跌倒致“右股骨颈骨折”15小时于2015年8月22日收住我科。既往有血丝虫病多年，高血压病史2年余，冠心病史半年余，服药治疗，具体药名不详。入院护理体检：T：36.9 P 78次/分 R 20次/分BP160/78mmHg。神志清楚，情绪稳定。体型消瘦、驼背牙齿缺如。平素食欲、二便正常，生活自理。右下肢外旋畸形，右髋部压痛、叩击痛，右足背动脉搏动正常。左下肢轻度象皮肿。BI评分20分，跌倒危险因素评分8分，Braden评分13分，疼痛评分3分，DVT13分，Mews评分1分。医嘱予右下肢皮牵引，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，予消肿、促进骨质愈合、降压、调脂、抗凝治疗。背部驼背隆突处予泡沫敷料贴敷。病情介绍病情介绍(二)8-23实验室检查：血钾3.00mm0l/L 空腹血糖8.24mmol/L D-二聚1615ug/L 17:00患者诉心前区不适，心电图示：异位心律，房颤，心室率130次/分 肌钙蛋白0.84ng/L，BNP 5743pg/ml。请心内科会诊，诊断快速房颤，心功能不全。医嘱予强心、利尿、降低心室率、补钾等治疗，心率减慢至100次/分左右，诉不适好转 8-25心超：1、左右心房扩大 2、主动脉弹性减低 3、主动脉瓣中至重度返流，肺动脉瓣轻度 返流，三尖瓣中度返流，二尖瓣轻至中度返流 4、肺动脉高压 8-26动态心电图：1、窦性心律 2、异位心律 3、阵发性房颤 4、偶发房早 5、长R-R间期6、ST-T改变 复查血钾：3.6mmol/L 血糖5.06mmol/L 肌钙蛋白0.48ng/L 病情介绍病情介绍(三)8-27 在全麻下行右人工股骨头置换术，留置切口引流管、尿管各一根。术后患肢外展中立位，两腿间置三角枕。医嘱继续予吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，抗炎、强心、利尿、抗凝等治疗。术后体温36-38，心率60-100次/分，血压130/70mmHg 左右。BI评分20分，跌倒危险因素评分8分，Braden评分13分，疼痛评分3分，DVT16分，Mews评分1分 8-29 拔除切口引流管、尿管，小便自解。9-1 患者出汗多，驼背突出处皮肤1*10cm淤血红润伴散在破溃 9-7 患者下床活动 内容内容 解剖解剖与与病因病因 1 分分类类 2 临临床表床表现现 3 治治疗疗原原则则 4 解解 剖剖 (Anatomy)股骨头股骨头 股骨颈股骨颈 大粗隆大粗隆 小粗隆小粗隆 股骨头的血供股骨头的血供 正常髋关节正常髋关节（hip joint)：是球窝是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关关节，股骨头嵌入骨盆的关节节 窝内（髋臼）窝内（髋臼）股骨颈骨折多发生于老年人，以女性为多。所有股骨颈骨折都由外旋暴力引起 奶奶，您奶奶，您走稳啊！走稳啊！Femoral neck fracture 老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴力可引起 儿童及中青年需承受较大暴力引起 平地滑倒平地滑倒 下肢突然下肢突然扭转扭转 床上跌下床上跌下 车祸车祸 高处坠落高处坠落 病因病因（Pathogenesis）骨折后骨不愈合骨折后骨不愈合（15%）Nonunion 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死（20-30%）Avascular necrosis of femoral head（ANFH)分分类类 2 分分类类 2 内容内容 临临床表床表现现 3 治治疗疗原原则则 4 解剖解剖与与病因病因 1 按骨折的部位分类按骨折的部位分类 按骨折线分类按骨折线分类 按骨折移位程度分类（按骨折移位程度分类（Garden）分分 类类(classification)骨折线部位越高，血运的破坏越严重！骨折线部位越高，血运的破坏越严重！头下型头下型 经颈型经颈型 基底型基底型 囊内骨折囊内骨折 囊外骨折囊外骨折 基底部骨折基底部骨折 经颈部骨折经颈部骨折 头下部骨折头下部骨折 分类分类-按部位按部位 角度越大角度越大 分类分类按按骨折线角度骨折线角度（Pauwells角）角）骨折断端间骨折断端间 接触面积越小接触面积越小 骨折骨折 越不稳定越不稳定 内收骨折内收骨折：PauwellsPauwells角角5050，不，不稳定性骨折。稳定性骨折。外展骨折外展骨折：PauwellsPauwells角角3030，稳，稳定性骨折，处理不当可转变为不稳定性骨折，处理不当可转变为不稳定性骨折。定性骨折。分类分类按按Pauwells角角 分类分类按骨折移位程度按骨折移位程度 型型 型型 型型 型型 临临床表床表现现 3 内容内容 分分类类 2 临临床表床表现现 3 治治疗疗原原则则 4 解剖解剖与与病因病因 1 临床表现临床表现 Clinical manifestation 1.1.畸形畸形 2.2.疼痛疼痛 3.3.肿胀肿胀 4.4.功能障碍功能障碍 5.5.患肢短缩患肢短缩 外旋外旋45-60度度 压痛、叩击痛压痛、叩击痛 髋部髋部X线摄片可确定线摄片可确定 骨折部位骨折部位 类型类型 移位方向移位方向 辅助检查辅助检查 Accessory examination 治治疗疗原原则则 4 内容内容 分分类类 2 治治疗疗原原则则 4 解剖解剖与与病因病因 1 临临床表床表现现 3 治疗方案选择取决于治疗方案选择取决于 1.骨折部位骨折部位 2.骨折移位程度骨折移位程度 3.病人年龄、身体状况病人年龄、身体状况 治疗原则治疗原则 Therapeutic Principle 适用于：无明显移位、“嵌插”型；适用于：无明显移位、“嵌插”型；或患者不能耐受手术或患者不能耐受手术 非手术治疗非手术治疗 Garden、Pauwells角角30 外展骨折；外展骨折；牵引或防旋鞋：卧床牵引或防旋鞋：卧床6-8周，周，3个月后扶拐不个月后扶拐不负重下地，负重下地，6月弃拐行走。月弃拐行走。非手术治疗非手术治疗复位与固定复位与固定 1.1.内收型骨折、内收型骨折、2.652.65岁以上老年病人的股骨头下型骨折岁以上老年病人的股骨头下型骨折 手术治疗手术治疗 有移位的骨折有移位的骨折 内固定治疗内固定治疗 空心加压螺钉空心加压螺钉 什么是人工关节（又称人工假体）什么是人工关节（又称人工假体）人工关节是以各种不同生物材人工关节是以各种不同生物材料制成的模拟人体解剖关节料制成的模拟人体解剖关节。如模如模拟肢体骨干某一部分或椎体拟肢体骨干某一部分或椎体、人工人工股骨干假体股骨干假体、人工肱骨干假体人工肱骨干假体、人人工椎体等工椎体等。人工髋关节的外形人工髋关节的外形 什么是人工关节置换术：去除关节的病损组织去除关节的病损组织，在尽可在尽可能的解剖能的解剖、生理状态下将人工关节生理状态下将人工关节植入人体关节缺损部位植入人体关节缺损部位，以恢复原以恢复原有关节的解剖和功能有关节的解剖和功能。人工髋关节目前的发展状况 1994年美国国立健康研究所指出：年美国国立健康研究所指出：全髋关节置换全髋关节置换（THR)术适用于几乎术适用于几乎 所有髋关节疾病所有髋关节疾病 全髋关节置换术全髋关节置换术 Total Hip Replacement 全髋假体全髋假体 以往认为以往认为60-75岁最适合行全髋关节置换术岁最适合行全髋关节置换术 高龄高龄本身并非手本身并非手术禁忌术禁忌 人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节）半髋关节）房颤 房颤又称心房颤动，是指心房内产生每分钟达350-600次不规则的冲动，心房内各部分肌纤维极不协调的乱颤，从而丧失了有效的收缩。有些房颤患者有心慌感，有些人没有感觉。房颤大多数发生于器质性心脏病，即病态心脏，以风湿性心脏病二尖瓣狭窄为最常见的原因，占房颤发病原因的61%70%，其次为冠心病 房颤常见的病因 包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、肺动脉栓塞、甲亢等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关。心房颤动心房颤动 atrial fibrillation 心电图特征心电图特征 1.各导联无正常各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异的的f波波(纤颤波纤颤波)，尤以，尤以V1导联为最明显，心房导联为最明显，心房f波的频率为波的频率为350600次次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；波一般不增宽；房颤的治疗原则 由于房颤的主要风险是心动过速和血栓栓塞，因此房颤的主要治疗原则为复律、减慢心室率和抗凝治疗。目前药物治疗依然是治疗房颤的重要方法，能控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。房颤的非药物治疗包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗。BNP（B型尿钠肽）1、简介 BNP是是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。BNP（B型尿钠肽）2 2、作用 BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；BNP（B型尿钠肽）3 而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。心功能分级 纽约心脏协会（NYHA）根据对病人症状体征严重程度的主观解释开发了一套对慢性心衰进行功能分级的四级分类法：I级病人不受体力劳动的限制，通常体力劳动不出现症状；II级病人的体力劳动稍受限制，通常体力劳动会呈现一定的症状；III级病人严限体力劳动，既使有轻微的活动也会表现出症状；IV级病人不能从事任何体力劳动。术前护理问题术前护理问题 P1P1疼痛：与骨折有关疼痛：与骨折有关 P2P2有牵引效能降低的可能有牵引效能降低的可能：与缺乏皮牵引相关知与缺乏皮牵引相关知 识有关识有关 P3P3潜在并发症：深静脉血栓、肺栓塞、急性心衰潜在并发症：深静脉血栓、肺栓塞、急性心衰 P4P4有皮肤完整性受损的危险：与驼背、消瘦、卧有皮肤完整性受损的危险：与驼背、消瘦、卧床有关床有关 P5P5自理缺陷：与骨折、年老体弱、卧床有关自理缺陷：与骨折、年老体弱、卧床有关 P6P6知识缺乏知识缺乏：术前护理术前护理 1 1 评估患者：神志、生命体征、心律、尿量、药物的疗效及不良反应，皮评估患者：神志、生命体征、心律、尿量、药物的疗效及不良反应，皮 肤的完整性、患肢血运、疼痛的程度、牵引效能肤的完整性、患肢血运、疼痛的程度、牵引效能 2 2 心理护理心理护理：有无焦虑，鼓励患者说出内心的想法：有无焦虑，鼓励患者说出内心的想法 3 3 体位护理体位护理：床尾整体抬高，保持患肢外展中立位，牵引绳上不可挂重物，重：床尾整体抬高，保持患肢外展中立位，牵引绳上不可挂重物，重 锤不可着地。及时调整牵引带，松紧适宜，班班交接。床头适当锤不可着地。及时调整牵引带，松紧适宜，班班交接。床头适当 抬高，高枕，保持牵引有效抬高，高枕，保持牵引有效 4 4 饮食护理：高蛋白、高钙、高维生素、粗纤维、含钾丰