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根管治疗时4种残髓处理方法 尽管现在有了很多成熟的根管设备技术，给医生提供了很大的工作便利。可还是有很多人对残髓根髓的处理存在疑惑，感到力不从心。良好、彻底的根管清理是治疗的关键！清理残髓，拔髓是最基础的工作。一、改良药物失活法一、改良药物失活法 或许有很多人对现在还提药物失活嗤之于鼻，以为什么时代了，还提这么“落后”之方法。必须要承认，中国的牙科治疗有巨大的地区差异性，很多县及其以下基层口腔科至今仍在使用最普通的失活剂。存在即有存在的合理性！方法如下：方法如下：1、上失活剂、上失活剂2天后，揭髓顶，去冠髓，探及根髓疼痛仍有活力时，封慢失活剂天后，揭髓顶，去冠髓，探及根髓疼痛仍有活力时，封慢失活剂。于各根管口处分别放置一粒比球钻小的失活剂小棉球。如有三个根管，三个均存在未失活全有活力的根髓，则封置三个小棉球失活剂。如果有三个根管，两个失活好，按正常根管预备换药，比如封CP棉捻。余下一个根管根髓，有活力，则封一个失活药物小棉球。理由：冠髓去除后，将各根管之根髓残髓视为独立的一个牙根单位去对待，互不干扰。封药时间：多聚甲醛可封714天，较安全副作用现象少。2、很多人单位里就只有上海失活药物，问怎么办？、很多人单位里就只有上海失活药物，问怎么办？很多年前，我遇到一个30几岁女患者，放置上海失活药物，放了4次，才失活全。主任的意见是：牙髓在相同的药量的情况下，2天失活不全，第二次就再封四天，4天不行，第三次就再封7天。各人对药物的耐受是不同的。以上说的只是一个个案罢了，给大家一个参考。补充说明的是：很多人担忧根管口放药容易移位，则可以用G钻将根管口修整下即可。我喜欢失活剂棉球沾点CP浸润，用慢干氧化锌暂封，可减少封药疼痛。失活法适用于较惧怕疼痛，复诊时间充裕的患者。二、干髓糊剂液体棉捻暂封二、干髓糊剂液体棉捻暂封 在临床上，有很多医生喜欢用FC棉捻去暂封处理根管残髓。我认为：不少年轻医生对FC的量的控制较差，容易引起化学激惹根尖。我在实践中应用干髓糊剂的液体（主成分是煤皂酚和多聚甲醛）做棉捻做暂封处理根管有残髓探痛的病例，起一个变异干髓的作用，效果较好。有人提出异议，说FC和我说的液体成分是一样的。请对比下说明书看下成分就知道了。作用较FC温和。多年前，我看到一句话，说在光滑髓针搅扰成棉捻后，沾药只能浸入药液为棉捻长度的3分之一，然后用干棉球吸干多余液体，或是用棉球两手指压住棉捻把药液挤干，比较安全稳妥。封药时间为7-15天。将药物棉捻尽量深入根中3分之一处，与残髓靠近。利用药物的“熏”，和“挥发”去产生作用的。三、复合碘剂处理法三、复合碘剂处理法 主要是采用武汉产的2型复合碘剂滴入髓室，根管，杀灭尚有活力的残留根髓。具体方法：像塑化术一样用镊子的尖端夹取一滴或是用光滑髓针沾取串珠状的碘液体导入根管内，利用其碘甘油里含有微量的碘酚。轻微烧灼与消毒固定根髓，用较细之8号，10号，15号的H锉做轻轻扩挫，待片刻，用双氧水，生理盐水做交替冲洗，便可以处理残髓。此法在邻面洞时一定要做好假壁，做好严格的隔湿，保护好粘膜牙龈。此药物有烧灼作用，操作要小心。四、机理不是很成熟的四、机理不是很成熟的EDTA处理法处理法 在平时的工作中，有利用EDTA能溶解根管有机物质，对牙本质有溶解，清洁，去污作 用，对根管有抑菌，消毒灭菌的作用来处理狭窄，微小根管和根管异物。我们把微小的 根管内的残髓和污染物视为根管污染物去处理。市面上有凝胶状和液体状的EDTA。很多人不大会使用凝胶的，直接将凝胶注入根管内，固然可以，可是很浪费。他人教我方法：将凝胶注射少许于弯盘边缘，将扩大针的锉面沾点EDTA于其上，用于根管清理。前些日子遇到一例罕见的基牙双根折，联想到过去十几年的经验教训，抖出来与同行分享，以期引起重视，避免重滔覆辙。患者男性，74岁，因37缺失于数年前找我做了35-37单端烤瓷桥，35、36为基牙（36为已行根管治疗的死髓牙），近阶段觉的咀嚼疼痛，故前来就诊。查：左下单端桥松动，X线片显示近远中根皆折裂，只好建议患者除后再说。此病例让我百思不得其解：为什么两个根全都折了？难道说是一前一后，直到不能咀嚼才来的；按理说，一个七十多岁的老人合力不会太大，为什么还会出现根折？就在一个多月前，他还找我做了右上牙，当时并没有说左下牙有什么不适，短短时间就会裂的那么严重？67缺失采用3、4、5为基牙单端桥修复，有的甚至还是残冠残根，每年都做好几例，除极少数老人因牙周病失败外，其他的都还可以，根裂的还从未发现，这可能与5的牙根粗壮有关。本例36原本是为了保护残冠，避免冠裂，同时加了35作基牙，想达到保护36与修复37并举，不想却导致36严重根裂。远中单端桥根裂的反思远中单端桥根裂的反思 X线片情况线片情况 拔除后牙根情况拔除后牙根情况 经过认真的检查和对过去病例的回顾，总算找到一些答案。其一：此患者虽然年龄较大，但身体素质好，合力也较大，这从右侧的后牙磨损程度就可得出结论；其二：本例折裂牙的对合为4-67联冠，合力大而集中；其三：36为治疗后根充的死髓牙，牙根薄扁易折，尤其是单端桥扭力大更易造成根折 过去的1例活髓牙出问题让我吸取教训，近20年来，凡是上下7缺失，除非患者修复意愿强烈，不主张用5、6作基牙单端桥修复，一是因为7缺失对咀嚼功能影响不是太大，二是磨健康的5、6实在于心不忍，尤其是烤瓷牙磨牙较多，有经济能力动员患者种牙最好。本例患者经济情况不错，但老人家舍不得花钱，3个月后他还是选择33、34、35带6、7，做了单端桥。此图为上世纪90年代为一位领导做的35、36带37的铸造合金单端桥，36为活髓牙，使用几年后出现要不适，X线片示近中根下段增宽影，由于认识不清，还误以为是桥体塑料刺激引起。拆除后改为桥体全金属，还特意抛的很关亮，35做了烤瓷冠，结果不到3个月出现冷热刺激痛，再次拍片发现近中根有明显裂隙。上两张图片为另一例单端桥致46根裂，患者46原在他院行干髓术，因出现窦道前来找我治疗，治疗后观察数月窦道消失，X线片显示阴影明显缩小，行5-7单端桥修复，使用1年多又出现窦口，且挑破有白色脓液，疑为治疗失败，拆除后重新治疗，近中舌根管去除牙胶尖后有吸不尽的新鲜血液，X线片可见围绕整个牙根的稀疏影，这时已经有诊断根裂的经验，建议患者做分冠术拔除近中根，远中根与45做成类似固定桥，47与左侧一起为可摘义齿，至今已用十余年仍在使用。一、分角线投照 1、患者端坐，头部稳定。上颌片：头稍低，听鼻线与地在平行；下颌片：头稍仰，听口线与地面平行 2、胶片在口内与被检牙冠相靠贴，但未与长轴平行，球管的放置（X片中心线）需倾斜一定角度，使其与牙长轴和胶片交角的分角线垂直。上颌切牙：球管足向倾斜42；尖牙45；双尖牙及第一磨牙30；第二、三磨牙28。下颌切牙：头向倾斜-15；尖牙-18至20；双尖牙及第一磨牙-10；第二、三磨牙-5。同时要根据上腭及口底深浅改变角度，保持垂直，以获得准确的图像。1.注：数字化X线摄影技术：将影像感受器（APS）置于患者口内，采用传统根尖片的分角线技术摄影。患者体位、水平角度和X线中心线与传统根尖片摄影方法相同。但选择垂直角度时，因传感器质硬，不能弯曲，不易贴近牙齿和颌骨的腭（舌）故选择校正的垂直角度摄影。本研究数字牙片与传统牙片投照角度比较见表一。：足侧倾斜，：头侧倾斜 2.数字牙片与传统牙片的投照时间比较减少50-80%。结果见表二。备注 评价方法：（1）数字化牙片图像各种结构清晰显示为最佳曝光（2）被检查牙齿位于图像中心（3）正确的垂直角度即牙齿长度与实际长度相近似（4）正确的水平角度即牙齿的邻面不重叠（5）正确的X线中心位置即X线中心线通过被检查牙根中部并与其他结构无重叠。A：三个位置：1 头位(体位)是否正确？2：片位是否正确？3：X光的投照角度位置是否正确？B：两个角度 心里要有两个角度的具体概念：垂直角度与平分角度 C：曝光时间的选择与控制D；X光的摆放和固定E：暗室或者明室的洗片技术 (牙科投照假象线。)我认为操作的核心是怎么寻找球管相对应的面部的体表标志？上颌11：鼻尖上颌22：鼻尖与鼻翼连线的中点上颌33：鼻翼上颌45：瞳孔线做一下垂线与听鼻线的交点上颌5678：外眼角下垂线与听鼻线的交点(颧骨下缘约一个横指，相当于1厘米处)下颌为：下颌下缘上1厘米处的假象相对应的牙齿位置上 谢谢！