呼吸机应用过程中的监护.ppt

机械通气的监护 石家庄市第三医院 常智忠常智忠 机械通气的工作原理 正常人，吸气动力和吸气时间产生大气肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。呼吸机的工作原理是建立一个大气肺泡压力差，达到肺的通气。机械通气治疗的目的 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。减少呼吸肌的作功。肺内雾化吸入治疗。预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响 机械通气为正压通气机械通气为正压通气，吸气是吸气是 正压把气体经气道送入肺内正压把气体经气道送入肺内，因此因此 吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于 生理状态生理状态。由于上述原因机械通气对由于上述原因机械通气对 人体会带来许多的影响人体会带来许多的影响。1 1气道与肺泡扩张气道与肺泡扩张，肺容积增加肺容积增加，肺血量相对减少肺血量相对减少。这种影响在吸气时这种影响在吸气时 间延长间延长，PEEPPEEP时更为明显时更为明显，实验证明实验证明 ，当当PEEPPEEP为为0 0.4545kPa(kPa(5 5cmHcmH2 2O)O)时时，肺肺 残气量残气量（FRCFRC）可增加可增加500500-600600mlml。肺泡内压及胸腔内压升高肺泡内压及胸腔内压升高，使回使回 心血量减少心血量减少，心输出量下降心输出量下降。其影响其影响 随吸气压增高随吸气压增高，吸气时间延长而明显吸气时间延长而明显，还与吸气末压时间的长短及呼气末压还与吸气末压时间的长短及呼气末压 水平的高低有关水平的高低有关，以上是机械通气对以上是机械通气对 循环影响的主要因素循环影响的主要因素。机械通气时吸入的氧浓度机械通气时吸入的氧浓度(FiO(FiO2 2)2121%(0 0.2121)时时，可使机体的化学感受可使机体的化学感受 器对低器对低O O2 2刺激减少；因潮气量大于生理刺激减少；因潮气量大于生理 状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸从而抑制自主呼吸。如调节不当即产如调节不当即产 生负面影响生负面影响，发生呼吸抑制发生呼吸抑制。机械通气时机械通气时，因吸气为正压因吸气为正压，吸气时间较生理状态长吸气时间较生理状态长，肺泡内压肺泡内压 增高增高，使肺泡毛细血管氧分压差使肺泡毛细血管氧分压差 PP（A A-a a）O O2 2 增大增大.有助氧的弥散及气有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细可抑制肺毛细 血管内液体外渗血管内液体外渗，减少肺泡和间质减少肺泡和间质 肺水肺水，有防治肺水肿作用有防治肺水肿作用。机械通气的的适应证机械通气的的适应证 通气不足通气不足 氧合欠佳氧合欠佳 1 1呼吸频率：呼吸频率：3535/min/min；5 5/min/min 潮气量：潮气量：6.67kPa(50mmHg);6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度吸氧浓度1.01.0 时，时，PP（A A-a a）O O2 2 40kPa(300mmHg)40kPa(300mmHg)3 3PaCOPaCO2 2 ：6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)吸气最大压力吸气最大压力 6060%肺内分流量肺内分流量(Qs/Qr)(Qs/Qr)1515%（正常值正常值 30cmH2O 无创呼吸机应用时的护理无创呼吸机应用时的护理 耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作 使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸作，以做好同步呼吸 严密观察病情变化严密观察病情变化 呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每使用中应每1530分钟巡视一次，还要检查氧气压力、分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落落 无创呼吸机应用时的护理无创呼吸机应用时的护理 进食护理进食护理 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求要求SaO2达到达到95%以上。暂停间歇力争小于以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸呕吐引起误吸 呼吸机的消毒呼吸机的消毒 每日用每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡的消毒液浸泡30分钟，分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用分钟，擦干后备用 机械通气时监测护理及并发症防治机械通气时监测护理及并发症防治 生命体征的观察生命体征的观察 动脉血气动脉血气 吸痰与湿化吸痰与湿化 防止气道阻塞与粘膜损伤防止气道阻塞与粘膜损伤 心输出量下降心输出量下降 并发症的发生并发症的发生 生命体征的观察生命体征的观察 包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量紫绀程度、尿量 中心静脉压（中心静脉压（CVP）5cm H2O提示血提示血容量不足，容量不足，CVP15cm H2O 提示右心提示右心负荷过重或补液量过多负荷过重或补液量过多 血动力学监测血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要于指导正确治疗十分重要 动脉血气动脉血气 监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要 PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率 PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量下降表示通气过度，减少每分通气量 每分通气量的大小还要看每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行，并结合碳酸氢根的水平进行调整调整 如碳酸氢根代偿性增高，如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒碳下降出现的代谢性碱中毒 目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低每小时降低10mmHg PaO2的高低可通过调节吸入氧浓度，的高低可通过调节吸入氧浓度，吸呼比以及吸呼比以及PEEP来来调整调整 吸痰与湿化吸痰与湿化 人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要 采用采用4050cm长、外径小于气管导管内径长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管的吸痰管（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，对秒为宜，对危重的病人吸痰前先给危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入25ml生生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落 如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在控制在200300 ml左右左右 防止气道阻塞与粘膜损伤防止气道阻塞与粘膜损伤 气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管发症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息时先把痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息 导管气囊滑脱也可阻塞导管导管气囊滑脱也可阻塞导管 气管套囊压力过大或时间过长（气囊压力应维持在气管套囊压力过大或时间过长（气囊压力应维持在25 mmHg以下），可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至以下），可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血管侵蚀性出血大血管侵蚀性出血 心输出量下降心输出量下降 应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此压升高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用血量下降，尤其使用PEEP时，时，PEEP增加增加20cmH2O时，时，心输出量平均下降心输出量平均下降25%。因此，在使用机械通气时，。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容量不足的情要顾及病人的循环情况，注意是否有血容量不足的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压药压药 在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适当的吸呼比、最低压力，适当的吸呼比、最低PEEP等，把正压呼吸造成等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低到最小肺循环的影响降低到最小 并发症的发生并发症的发生 气压伤气压伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等气胸等 皮肤压伤皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带到头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度病人比较舒适的程度 胃肠胀气胃肠胀气 必要时插胃管减压必要时插胃管减压 注意由于恶心呕吐引起窒息注意由于恶心呕吐引起窒息 VAP的预防(Ventilator-associated Pneumonia)1患病率高：原因：（1）应用呼吸机的时机太晚，匆忙插管，插管前没有吸净口咽部分泌物；（2）ICU的护士，呼吸治疗师编制人员太少，护理不到位；（3）ICU的基本建设不标准，通风、消毒、隔离条件差，交叉感染严重；（4）呼吸机管道的定期消毒，更换等制度不严。2诊断水平低：（1）有创性检查（经纤支镜操作）做得很少；为什么在VAP的诊治中比其他肺炎更强调有创性检查？因为:患者气道旁路，气管已受污染；有许多基础疾病酷似肺炎，需要认真鉴别；病情的严重性要求尽快明确诊断。（2）病原学检查跟不上临床（VAP诊断）的需要：不做定量，半定量；能做药敏的药物品种少；不能及时检测等。（3）没有对“发热”“肺阴影”进行认真鉴别诊断；（4）很少其他特殊检查：如CT，胸腔穿刺，肺活检等。3治疗不规范：（1）抗生素的过度应用：导致病原耐药性的迅速增加；我国抗生素耐药性的增加，很大程度上与此有关；（2）不注意感染诱因的去除，如解决误吸的问题，心力衰竭、糖尿病的治疗；4后果严重：（1）死亡率高；（2）呼吸机依赖；（3）增加住院时间和费用，增加并发症发生率。谈谈改变VAP诊治现状的对策（关键在于行动和落实）VAP的鉴别诊断 特别困难的问题?发热的原因 胸