医院获得性感染和多重耐药菌感染的防控措施.ppt

医院内感染和多重耐药菌感染医院内感染和多重耐药菌感染的防控策略的防控策略 医院内感染的防控策略医院内感染的防控策略 课程内容课程内容 定义 重点环节的预防和控制 临床微生物标本的正确采集与运送 4 1 2 3 手卫生 医院内感染的定义医院内感染的定义 医院内感染（Nosocomial Infection）又称医院获得性感染或医院感染，其定义是发生在医院内的一切感染。医院内感染为患者在住院期间发生的感染，住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者不能作为医院内感染；反之，住院期内获得的感染，出院后才发病者，应为医院内感染。新生儿通过产道时发生的感染，如B族链球菌感染，为医院内感染；经胎盘传播的胎儿感染，如先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹、弓形虫病等皆属院外感染。住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院内感染，除非其病原菌有所改变。住院时已有的感染，根据流行病学资料说明此感染与以前的住院有关，此种情况应为医院内感染，潜伏期不明的感染和发生于住院后4872小时内者，应视为院内感染，除非流行病学和临床资料能说明此感染系在院外获得者 手卫生手卫生 正常人皮肤有细菌定植：头皮上 菌落总数超过1x106CFU/cm2 腋窝为 5x105 CFU/cm2 腹部为 4x104 CFU/cm2 前臂为 1x104 CFU/cm2 医务人员手部的菌落数量：医务人员手部的菌落数量：3.9104-4.6106 CFU/cm2 有研究表明3040耐药菌感染是由于手卫生不当所致 国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的NI 0 用水打湿双手 1 取适量产品涂抹双手所有皮肤 2 掌心对掌心揉搓 3手指交叉，掌心对手背揉搓 4 手指交叉，掌心对掌心揉搓 5 手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指 洗手方法（六步洗手法：内外夹弓大立腕）6 拇指在掌中揉搓拇指在掌中揉搓 7指尖在掌心中揉搓指尖在掌心中揉搓 8 用水冲洗用水冲洗 9用一次性毛巾用一次性毛巾/纸巾彻底擦干纸巾彻底擦干 10 用毛巾关水龙头用毛巾关水龙头 你的手是安全的你的手是安全的 洗手指征（两前三后）医院感染重点环节、重点人群、高危因素医院感染重点环节、重点人群、高危因素的预防和控制的预防和控制 手术部位感染手术部位感染 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染 血管导管相关血流感染血管导管相关血流感染 4 1 2 3 5 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 手术部位感染（手术部位感染（SSI)概述 最常见医院感染 SSI一般发生在术后56日 80%90%发生在术后30日以内 有植入物的手术可发生在术后1年以内 手术方面的主要因素手术方面的主要因素 术前住院时间术前住院时间 备皮方式及时间备皮方式及时间 手术部位皮肤消毒手术部位皮肤消毒 手术室环境手术室环境 手术器械的灭菌手术器械的灭菌 手术过程的无菌操作手术过程的无菌操作 手术技术手术技术 手术持续的时间手术持续的时间 预防性抗菌药物使用情预防性抗菌药物使用情况等况等 SSI核心预防控制措施核心预防控制措施 围术期合理预防性使用抗菌药物 维持术中患者的正常体温 避免围术期高血糖 4 1 2 3 不要使用剃毛刀去毛 围术期合理预防性使用抗菌药物 1.大多数清洁手术不需要预防性使用抗菌药物 2.若手术时间小时、清洁-污染手术、污染手术，考虑预防性使用抗菌药物 3.感染手术应使用抗菌药物进行治疗 4.使用的抗菌药物应在术前30120分钟，或麻醉开始时首次静脉给药 1.手术时间3小时，所用抗菌药物为短效者，或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追加一剂 2.术中失血量1500ml，术中应追加一剂 3.需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收抗菌药物即可，不需要提前数日给药 4.总的预防用药疗程通常不超过24小时，个别情况可延长至48小时 不要使用剃毛刀去毛 1.术野剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，破坏皮肤屏障，导致术后切口感染率增加。2.确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛。3.使用脱毛剂（霜、乳膏）会降低切口感染率。4.术前备皮应在手术当日进行，备皮时间离手术时间越近越好 推荐使用 不宜使用 维持术中患者的正常体温 1.体温360C为低体温 2.术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险 3.应维持术中患者的核心体温在360C以上 4.手术部位冲洗液、输液、输血等应加温至370C使用，以减少患者的热量散失 5.手术保温毯：每个手术间有一台暖风机,持续将暖气充入暖气袋内垫在病人的身体下 避免围术期高血糖：糖尿病患者应在术前3日内有效的控制血糖 导尿管相关尿路感染（CA-UT I）最常见的一种医院感染，约占医院感染的40%，而几乎所有的医院获得性尿路感染均为导尿管相关尿路感染 避免不必要的留置导尿管 保持导尿系统的密闭 1 2 3 尽早拔除导尿管 核心预防控制措施 避免不必要的留置导尿管 1.长时间使用导尿管是CA-UT I最重要的危险因素。留置导尿管引起菌尿的每日危险性为3-10%，30日为100%2.严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿 3.留置导尿管不应作为尿失禁的常规处理措施，除非尿失禁的其他处理措施无效，并且患者要求留置导尿管 尽早拔除导尿管 保持导尿系统的密闭 1.使用预先连接的密闭导尿系统（导尿管预先连接于封闭的尿袋），以减少导尿管菌尿症 2.尽可能减少断开导尿管连接处的次数 3.始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面 不推荐的预防控制措施 1.常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染 2.常规更换导尿管预防尿路感染。专家建议更换频率：导尿管1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周 3.全身应用抗菌药预防尿路感染 4.拔除或更换导尿管时常规预防使用抗菌药物 5.不推荐集尿袋常规放置抗菌药物 临床微生物标本的正确采集与运送临床微生物标本的正确采集与运送 留置导尿尿标本 采集 培养前，有条件者可夹管45小时以上，使细菌有足够的时间繁殖，以提高阳性率。采样时应松管弃去前端尿液，先用安尔碘消毒尿管远端侧面，干燥30秒后再消毒一次，待干后按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液5-10ml，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液 结果判断 1.一般认为：尿标本中革兰阴性杆菌菌落计数大于105cfuml，革兰阳性球菌计数大于104cfuml，真菌计数大于1034 cfu/ml方有诊断意义，报告鉴定结果及药敏试验 2.已用抗菌药或经导尿管采集的尿液，多次尿培养为单一的同种菌，细菌菌落计数虽未达到上述界限，也可认为是感染的病原菌 运送：标本采集后常温下应在2小时内送检 分泌物标本 脓肿伤口：采集前用无菌盐水或75%酒精彻底清创，用无菌针筒穿刺法抽吸深部脓液，或从伤口深处采集渗出物的拭子标本。不选择拭子标本，如得不到组织或抽吸物标本，则用拭子用力采集损伤底部；注意事项 采样时不能用干棉签取样，必须用无菌盐水蘸湿的棉签取样，并及时送检 采集二个拭子标本，分别做培养和染色 采样前局部避免使用抗菌药物 使用消毒液消毒皮肤，须待其干燥后采样 厌氧菌标本避免与空气接触 所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在小时内 下呼吸道标本 标本来源：下呼吸道分泌物；肺泡灌洗液；支气管刷；气管抽吸物；痰 标本采集注意事项 以晨痰为佳，患者应在医护人员指导下留取标本，告诉病人先用冷开水嗽口清洗 咽喉，咳出痰液。防止唾液及上呼吸道分泌物污染 在抗生素使用前采集价值高 连续采集34次,采集间隔时间24h 有1/4到1/2肺部感染的病人可能发生菌血症，可同时作血培养检查 呈送标本的量尽可能多，不要呈送表面简单摩擦的拭子 运送 标本采集后应在2小时内送至实验室，若不能及时送检者可暂存4冰箱，否则会导致肺炎球菌和流感嗜血杆菌等重要致病菌死亡，而营养要求低的细菌如铜绿假单胞菌等过多生长，造成病原学诊断判读失误 血培养 采集原则 培养瓶的消毒：用75%乙醇消毒橡皮塞30s 静脉穿刺消毒：严格按照皮肤消毒步骤操作（用2根安尔碘棉签，以穿刺点为圆心，以约5cm直径画圈进行皮肤消毒，待干（30s-1min），在涂抹的过程中棉签必须同时旋转。同法再擦拭消毒一次，作用时间30s；消毒后不要触摸穿刺部位）血液培养须特别注意消毒，因许多微生物，尤其葡萄球菌属通常存在于皮肤表面或近表层处，易造成污染 采集时机：在寒战出现时或发热初期采集血培养最佳 装置和最小容量 血培养专用瓶：成人：810ml/瓶；婴儿：15ml/瓶 标本采集次数 急性脓毒血症：10min内从不同部位采23套 急性心内膜炎:12h内从不同部位采3套 亚急性心内膜炎:从不同部位采3套，间隔15min，如24h内为阴性，需再采3套 原因不明发热:从不同部位采23套，间隔1h，如24h内为阴性，需再采3套 标本运送 接种后的血培养瓶应立即送往微生物实验室。如不能立即送检，应放置室温下暂存，但时间不宜超过2小时，禁止放入冰箱冷藏或冷冻 注意事项 不可以持穿刺针一头刺入静脉，另一头刺入血培养瓶内，利用瓶内真空抽取血液标本。血液接种到培养瓶后轻轻颠倒混匀，以防血液凝固 填写化验单时，请一定要记录每瓶的采血时间和部位（标本瓶及检验单上注明：采血时间、部位）多重耐药菌感染的防控策略多重耐药菌感染的防控策略 课程内容课程内容 定义及常见多重耐药菌 产生原因 防控措施 4 1 2 3 耐药机制 耐药菌定义及常见多重耐药菌耐药菌定义及常见多重耐药菌 MDR Multi Drug Resistant PDR Pan Drug Resistant(全耐药全耐药)XDR Extensive Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)（多重耐药）（多重耐药）-MDR-PDR-XDR 2011欧美共识欧美共识 当今世界主要的MDR、PDR、XDR 甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)万古霉素耐药肠球菌(VRE)和金葡菌(VRSA)产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 高产头孢菌素酶的阴沟肠杆菌 碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 (CR-PA/CR-AB)碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（CRE)MRSA CRE MDR-AB MDR-PA 耐药肠杆菌科细菌的定义标准 肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL或对任何一种碳氢酶烯类耐药，即判定为MDR 肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶烯类均耐药，仅对多粘菌素和替加环素敏感，为XDR 肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为PDR-2011欧美共识欧美共识 耐药铜绿假单胞菌的定义标准 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）2.碳氢酶烯类（亚胺培南、美罗培南）3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4.氨基糖苷类（阿米卡星）5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6.多黏菌素 除多黏菌素外，1-5类中3类耐药菌的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为XDR；1-6类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为PDR-2011欧美共识欧美共识 耐药鲍曼不动杆菌的定义标准 1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）2.碳氢酶烯类（亚胺培南、美罗培南）3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4.氨基糖苷类（阿米卡星）5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6.多黏菌素 7.替加环素 除6-7多黏菌素和替加环素外，1-5类中3类耐药菌的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；1-7类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR-2011欧美共识 耐药金黄色葡萄球菌的定义标准 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA，M