医科大学影像——骨2剖析.ppt

本节应了解、熟悉和掌握的知识点 1.掌握骨骼、关节各种类型骨折的影像学表现 2.熟悉骨关节损伤的CT和MRI影像学表现 3.了解骨折愈合的病理组织学变化 本节学习中的难点 1.四肢和脊椎骨折的类型、判断骨折移位的标准及儿童骨折的特点，认识和掌握这些基本病变的X线表现对疾病诊断是重要的 2.各种检查方法的成像原理及临床应用 骨与关节创伤是常见病，影像学检查是主要手段 X线平片是最简便有效而常用的方法 MRI可直接显示软组织 CT适于检查复杂结构 3.1 骨骼的创伤骨骼的创伤 影像学检查目的：有无骨折或肌腱韧带断裂；了解骨折错位情况；需要时可在透视下行复位治疗；复位后拍片，了解复位情况；定期复查观察愈合情况和有无并发症；轻微外伤引起的骨折，应判断有无病理骨折；了解骨折是否累及关节；了解关节是否有脱位和关节软骨损伤（一）骨折总论 骨组织的连续性中断称为骨折 X线片上呈不规则的透明线称为骨折线 骨皮质显示清楚 松质骨表现为骨小梁连续性中断、扭曲或嵌插 骨折以长骨和脊椎骨常见（1 1）长骨骨折）长骨骨折 定义：是骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断，是骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断，骨骺分离也属骨折。骨骺分离也属骨折。影像学表现 基本基本X X线表现线表现：骨多为不整齐的断裂，X线上呈不规则透亮线，即骨折线骨折线，于皮质显示清楚整齐，在骨松质表现为骨小梁紊乱、扭曲、错位。严重骨折可使骨变形。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，可局限出现密度增高的条带影，可能看不到骨折线。骨折的类型骨折的类型：根据骨折的程度可分为完全性和不完全性；根据骨折线的走向和形态，分为横行、斜行、螺旋形。复杂骨折的又可按骨折线形状分为T型、Y型等。根据骨碎片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。骨折的对位和对线关系骨折的对位和对线关系：完全性骨折，要注意确定骨折断端的移位。骨折可发生内外、前后的移位，上下断端亦可相互重叠或分离。骨折端可以成角和旋转移位。骨折断端内外、前后和上下移位称为对位不良对位不良，而成角移位称为对线不良对线不良。骨折断端的嵌入骨折断端的嵌入：骨折断端相互嵌入，形成嵌入性骨折。X线片上并不显示透明的骨折线，表现为条带状密度增高影，系因相互嵌入的骨折端重叠所致。嵌入性骨折可引起骨骼的缩短与变形，移位不明显。嵌入骨折以股骨颈部多见。儿童骨折的特点儿童骨折的特点：骺离骨折骺离骨折骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端而引起骨骺分离。X线上只显示为骺线增宽或骺与干骺端对位异常。青枝骨折青枝骨折在儿童，骨胳柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而看不见骨折线或只因起骨折骨皮质发生皱折、凹陷或隆突。2.骨骺损伤 Salter-Harris分型法 I 型：单纯骨骺分离 型：常见多为1016岁儿童，为骨骺分离伴干骺端骨折。最常发生于桡骨、胫骨、腓骨及股骨远端 X线表现：骨折裂隙位于骺板及干骺端，使一块骨片分离下来，分离骨片呈三角形 型：因关节内牵扯力作用而发生。骨折为纵形裂隙，贯穿整个骨骺，通过骺板直到骺边缘 X线表现：骨骺骨折延伸到干骺端并波及关节面，可部分与干骺端分离 型：为贯通于骨骺、骨骺板及干骺部纵形骨折。分离的骨折片包含着部分骨骺和部分干骺部 多数累及关节软骨 可出现生长停顿及关节畸形 型：最少见，为骺板的压缩性损伤，一般不伴骨损伤。常无阳性X线征，而只是在日后才显出骨骺缩短及关节畸形 常见于股骨远端及胫骨远端骨骺 常见部位的骨折常见部位的骨折：CollesColles骨折骨折-又称伸展型桡骨远端骨折，为桡骨远端2cm3cm以内的横行或粉碎骨折，骨折远端向背侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴有尺骨茎突骨折；肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折-骨折线横过喙突窝和鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位；股骨颈骨折股骨颈骨折-多见于老年，骨折可发生于股骨头下、中部或基地部。断端常有错位或嵌入；颅骨颅骨骨折骨折-可表现为线性、凹陷和粉碎性；疲劳骨折疲劳骨折-长期反复的轻微的直接的或间接的外力作用下造成的骨折；病理骨折病理骨折-骨骼在原有病理基础上受到轻微外力而发生的骨折。骨折的愈合骨折的愈合：骨折的愈合是一个连续的过程，基本过程是先形成肉芽组织，再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨成为骨痂，依靠骨痂使骨折断端连接并固定。其过程表现为骨折后，在骨髓腔内和骨膜下形成血肿毛细血管和成骨性肉芽组织长入断端（骨折线模糊）纤维性骨痂、骨样骨痂形成（X线不显影）骨性骨痂形成（不规则骨影）骨骼重建（应力性骨结构形成）组织学上可概括为骨痂形成期和塑型期 骨折的并发症：骨折延迟愈合或不愈合、骨折畸形愈合、外伤后骨质疏松、骨关节感染、骨缺血坏死、关节强直、关节退行性变和骨化性肌炎。CTCT检查检查：CT不作为常规的检查方法，但对骨盆、髋、肩、膝等关节以及脊柱和面骨外伤的检查，可以了解这些解剖结构比较复杂的部位有无骨折和骨折碎片的数目及位置，三维重建是可以立体显示骨折详情。MRI检查：先是骨折线不如CT，但可以清晰显示骨折断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况，以及邻近组织和脏器损伤情况。骨折后骨髓内的水肿或渗出表现为骨折线周围边界模糊的长T1长T2信号。骨挫伤骨挫伤：是外力作用引起的骨小梁断裂、出血，再平片和CT上常无异常发现。挫伤区在MRI表现为片状模糊的长T1长T2信号。骨挫伤可以自愈，短期随访骨内的异常信号影消失。（2 2）脊椎骨折）脊椎骨折 患者多有坠落或重物落下冲击头肩部史，脊椎受到突然的纵轴性暴力冲击，使脊椎过度前曲，使受应力的脊椎发生骨折。常见于活动度大的脊椎，如颈5、6，胸11、12 和腰1、2。由于外伤机制和脊柱支重的关系，骨折断端常重叠或嵌入。X X线表现线表现：椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压。由于断端嵌入，所以不仅看不到骨折线，反而可见横行不规则线状致密影。有时，椎体前上方有分离的骨碎片。其上下椎间隙一般保持正常椎间隙一般保持正常。严重时常并发脊椎后突呈角、侧移。甚至发生椎体错位。常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽。也可并发棘突撕脱骨折。横突也可发生骨折。CTCT:可以充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿。还可以对某些脊髓外伤情况做出判断。脊椎骨折分爆裂爆裂骨折骨折和单纯骨折单纯骨折。前者表现为椎体垂直方向的粉碎骨折，正常的外形与结构丧失，骨折片向周围移位以及椎体的楔形改变。后者仅表现为椎体密度增高而见不到骨折线，在失状重建图像上见椎体变扁。CT较容易发现各种附件骨折和椎小关节脱位，如椎弓骨折和横突骨折等。MRIMRI：可以观察椎体骨折，椎间盘突出和韧带撕裂。同时还可以观察脊髓受压和脊髓挫伤。爆裂骨折爆裂骨折：除显示CT所见的骨折线外，在失状和冠状位上骨板的皮质低信号带失去完整性，凹凸不平或部分嵌入椎体。并可见骨折线周围的骨挫伤，呈长T1长T2信号。单纯压缩骨折单纯压缩骨折：在失状面上可见典型的楔形改变，受伤脊椎的信号改变与爆裂骨折相同。骨折脱位骨折脱位：错位的椎体或突入椎管的游离骨折片可压迫和损伤脊髓，附件骨折和椎间关节脱位在MRI上也易于发现。椎间盘损伤椎间盘损伤：常见于伤后晚期，损伤的椎间盘呈退行性改变，信号变低，在失状面T2WI上显示最好。韧带断裂韧带断裂：脊柱的韧带等在各成像序列中均呈低信号，损伤或断裂后其低信号影失去正常的连续性且因水肿或（和）出血而表现为不同的高信号影。脊髓损伤脊髓损伤：外伤骨折后脊膜囊和脊髓可受压、移位，严重时脊髓内可见出血、水肿甚至脊髓断裂。MRI还可观察到神经根撕脱和硬膜囊撕裂等。脊柱外伤性骨折应与脊椎病变所致的椎体压缩变形鉴别，后者常见椎体或附件骨质破坏，波及椎间盘时可见椎间隙变窄，椎间盘破坏或消失，椎旁可见脓肿或软组织肿块形成等。3.23.2椎间盘突出（椎间盘突出（protrusion of intervertebral discprotrusion of intervertebral disc）:多发于青壮年，男性多见，常有外伤史或反复慢性损伤史。可发生颈椎、胸椎与腰椎，以下段腰椎最常见。由纤维环、髓核与软骨板三部分构成，前方与侧方的纤维环最坚韧。且和坚强的前纵韧带紧密附着；后方的纤维环最薄，与后纵韧带疏松相连。椎间盘突出即纤椎间盘突出即纤维环破裂髓核突出，维环破裂髓核突出，由于以上解剖原因，大多数病变均为纤维环后部破裂，髓核向后突出压迫周围组织和神经根，引起临床症状。椎间盘结构属于软组织密度，X线不能直接观察，仅靠椎间隙和椎体骨质改变等间接征象来推测，临床疑似椎间盘病变者，应建议CT或MRI检查。影像学表现影像学表现：X X线平片线平片：椎间隙均匀或不对称性狭窄，前窄后宽；椎体边缘，尤其是后缘出现骨赘，系椎间盘退行形变所致；椎体变直或有侧弯；髓核向椎体内突出形成Schmorl结节，可于椎体上或下面显示一圆形或半圆形凹陷区，边缘有硬化环，可对称见于相邻两个椎体的上下面，累及几个椎体，常见于胸椎。CTCT:椎间盘的变形程度由轻到重分为椎间盘变性、膨出、突出。椎间盘膨出椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧形。椎间盘突出椎间盘突出：直接征象是突出于椎体后缘的局限性弧形软组织密度影，其内可出现钙化；间接征象是硬膜外脂肪囊受压、变形甚至消失，硬膜囊受压和一侧神经根受压。CT显示颈椎间盘突出比较困难。MRIMRI：显示各部位椎间盘很好 椎间盘变性椎间盘变性：由于水分丢失，T2WI上椎间盘高信号减低，失状面上可见椎间盘变扁。椎间盘膨出椎间盘膨出：除可见椎间盘变性外，失状面上可见椎间盘向前后隆起；在横断面上膨出的椎间盘均匀地超出椎体边缘，也可表现为椎体后缘光滑的弧形影，突向椎管。硬膜囊和神经根受压不明显。椎间盘突出椎间盘突出：在失状面上，突出的椎间盘呈半球状、舌状向后或侧后方伸出，其信号强度与主体部分一致；横断面图像上，突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于椎体后缘，边缘规则或略不规则，可见硬膜外脂肪囊受压、变形、消失以及硬膜囊、神经根受压，严重时可见脊髓受压缺血改变。3.3 3.3 肌腱和韧带损伤肌腱和韧带损伤 肌腱断裂有部分性和完全性肌腱断裂有部分性和完全性。部分断裂是损伤的韧带肌腱内有水肿和出血与尚未断裂的纤维交织，邻近的组织内可出现水肿和出血。完全断裂时可见韧带和肌腱的位置异常和断端及邻近结构的出血和水肿。影像学表现：肌腱和韧带损伤：肌腱和韧带损伤：X X线线：无直接征象 CTCT:损伤后可见其边缘模糊、肿胀、失去正常形态甚至呈碎片状。伴有出血时可见韧带内和周围有不均匀较高密度影。还可以清晰显示撕脱骨折和关节内积液。MRIMRI:断裂时，无论在T1WI还是在T2WI断裂处均为高信号。部分断裂时低信号的韧带或肌腱内出现高信号区，但仍可见低信号的纤维影保持连续性。完全断裂时带状低信号影完全中断，为水信号区取代，其位置和走行方向也可发生改变。膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤 X线片无助于半月板损伤的诊断。CT:只能对半月板行横断扫描，仅可显示半月板纵形撕裂且敏感性较低，表现受伤的半月板内出现线状低密度影。MRI:是一种无创的半月板检查方法，敏感性和特异性最高。半月板由纤维软骨构成，他在T1WI,T2WI和PDWI均呈高信号，而半月板的异常表现为相对的高信号影。根据半月板内异常信号分为3级:1级为半月板内点状或小结节状高信号影，不延至关节面；2级为半月板内水平走行的线状高信号影，常延伸至半月板与关节囊的交界处，但不延伸到半月板的关节面，它代表半月板的退行性改变；3级为延伸到半月板关节面的线状或形态复杂的高信号影，表示半月板撕裂。