十二指肠损伤处理.ppt

1 主要内容主要内容 一般临床资料一般临床资料 典型病例介绍及手术方法典型病例介绍及手术方法 病例结果病例结果 病例讨论病例讨论 十二指肠位于右上腹深部，十二指肠损伤后确诊较困难，处理也较复杂。十二指肠损伤并发症多，死亡率高。我们近2020 多年多年来收治和会诊处理，严重十二指肠损伤8 8 例例，行空肠十二指肠RouxRoux-enen-Y Y 吻合吻合，取得良好疗效，报告如下。十二指肠损伤概况十二指肠损伤概况 一般临床资料一般临床资料 自自1988 年年6 月月-2000 年年12 月月，共收治及会诊十二共收治及会诊十二指肠损伤指肠损伤8 例例，男男7 例例，女女1 例例，年龄年龄23 岁岁-51 岁岁，平均平均38.1 岁岁。致伤原因：致伤原因：医源性损伤医源性损伤2 例例，车祸车祸6 例例。伤口大小：伤口大小：1 cm 1 例例，1.2 cm 1 例例，1.5 cm 2 例例，3 cm 3 例例，仅乳头部连接仅乳头部连接1 例例。并发伤：右肋骨骨折并发伤：右肋骨骨折、膈肌破裂膈肌破裂、血气胸血气胸1 例例，结肠肝曲伤结肠肝曲伤1 例例，合并胰头合并胰头伤伤6 例例。典型病例介绍及手术方法典型病例介绍及手术方法 男，23 岁，车祸车祸右侧胸腹部受伤，腹痛、休克，伤后12 小时转来。胸腔积液，腹膜炎。先右胸行闭式引流，术后引流管内有食物残渣。后右上腹探查切口，开腹后发现膈肌破裂约膈肌破裂约7 7 cmcm 口，闭式引流管通过破口在腹腔内。十二指肠第十二指肠第II II 段大部分横断段大部分横断，仅乳头仅乳头部连接部连接，胰头部有挫伤胰头部有挫伤，被膜有裂伤被膜有裂伤，其他处无损伤，吸净腹腔渗出液及食物残渣。用抗生素冲洗胸壁及腹腔，重新放置胸腔闭式引流管、修补破裂的膈肌。将破裂的十二指肠两侧修补双层缝合十二指肠两侧修补双层缝合，外外侧壁留一小口与空肠行侧壁留一小口与空肠行RouxRoux-enen-Y Y 吻合吻合，并置引流管于十二指肠内，从Y形肠管潜行一段引出，并做荷包缝合荷包缝合，从侧腹部引出体外、关腹。术后恢复顺利，痊愈出院。女，32 岁，右肾结核右肾结核，右侧腰部切口，切除右肾，因慢性炎症、粘连紧密，术后引流管有胆汁样液体引出，并有腹痛、腹膜刺激征。考虑十二指肠有损伤。术后6 小时再次手术，发现十二指肠外侧壁损伤，因该切口显露不佳，又从腹部切口，开腹后仔细探查，十二指肠外侧壁破裂十二指肠外侧壁破裂1.2 cm 大小大小，十二指肠液不断外溢，由于慢性炎症侵犯，使破口周围硬，修补困难。后稍加破口修整，于于Treitz 韧带下韧带下15 cm 切断空肠切断空肠，近端于远端近端于远端肠管约肠管约40 cm 处行端侧吻合处行端侧吻合，远端肠管上提与十二指肠破口行远端肠管上提与十二指肠破口行Roux-en-Y 吻合吻合，并于十二指肠内置管，通过吻合口、空肠内潜行一段穿出，并荷包缝合并荷包缝合，从侧腹壁引出体外。冲洗腹部伤口及后腰部创口，关闭腰部及腹部切口，术后恢复良好，痊愈出院，抗痨治疗。男，51 岁，右腹膜后恶性肿瘤右腹膜后恶性肿瘤，曾在他院行手术切除，术后复发，来我院治疗。在严格准备后再次手术。从右侧腹直肌切口，开腹后肿瘤与周围粘连较多而紧密，在分离粘连时渗血较多，肿瘤已侵犯右半结肠，并侵犯十二指肠II、III 段，后行肿瘤连同右半结肠和十二指肠侧壁切除，十二指肠十二指肠破口约破口约3 cm。在Treitz 韧带下15 cm 切断空肠，距远端40 cm 与近端空肠吻合，远端空肠上提与十二指肠破口行端侧吻合远端空肠上提与十二指肠破口行端侧吻合，十二指肠内放置引流管，通过吻合口在空肠内潜行一段引出，并行荷包缝合，从侧腹壁引出体外。回肠与横结肠吻合，冲洗腹腔后关腹，术后恢复顺利，痊愈出院。例例3 男，43 岁，腹部外伤腹部外伤、腹膜炎，出血性休克，伤后15 小时转来。检查为闭合性腹部外伤，腹痛、腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以右侧腹较重。在充分准备后，全麻下，行右腹直肌切口，开腹后腹腔内大量胆汁样液体，结肠肝区破裂，并部分坏死，后腹膜有一破口，不断有胆汁样液体溢出。在十二指肠外侧行Kocher 切口，发现十二指肠十二指肠III、IV 段破口约段破口约1.5 cm，胰头有挫伤、被膜有裂伤。吸净腹内液体、行右半结肠切除、回肠与横结肠吻合。在Treitz 韧带下15 cm 切断空肠，近端空肠与远端空肠40 cm 处行端侧吻合，远端空肠上提与十二指肠破口行远端空肠上提与十二指肠破口行Roux-en-Y 吻合吻合，十二指肠内置引流管通过吻合口，在空肠内潜行一端引出并荷包缝合，从侧腹部戳创引出体外。十二指肠吻合口附近放置腹腔引流管。恢复顺利，痊愈出院。例例4 病例结果病例结果 本组本组8 例无手术死亡例无手术死亡，术后均恢复顺利术后均恢复顺利，痊愈出痊愈出院院。例例1 严重损伤并肋骨骨折、血气胸、膈肌破裂、胰头部撞伤、十二指肠仅乳头部连接，这样的严重损伤，术后恢复也很顺利，痊愈出院。例例3 腹部肿瘤，行肿瘤切除、右半结肠切除、回肠与横结肠吻合，十二指肠肿瘤侵犯切除破口3 cm，行空肠与十二指肠破口吻合，术后恢复顺利，痊愈出院。但术后3.5 年肿瘤复发死亡。其余病人术后恢复均顺利，痊愈出院。讨讨 论论 1.十二指肠十二指肠的解剖生理的解剖生理特点特点 2.十二指肠十二指肠损伤的处理损伤的处理 3.十二指肠十二指肠与空肠吻合与空肠吻合 死亡率高达死亡率高达20%4.胰十二指胰十二指肠切除肠切除 讨讨 论论 十二指肠的解剖生理特点十二指肠的解剖生理特点 1 十二指肠为腹膜后脏器，基本没有腹膜覆盖基本没有腹膜覆盖；十二指肠有升部，伤后肠内容物易从伤口流出肠内容物易从伤口流出；肠系膜上血管压迫肠系膜上血管压迫使内容物通过障碍；胃液及食物通过十二指肠，胃酸刺激伤口胃酸刺激伤口，并刺激使腹膜后炎症加重；十二指肠内胆汁、胰液，并可使胰液激活，发生自家消化自家消化，使伤口不易愈合使伤口不易愈合。由于上述特点，十二指肠损伤后病情复杂，处理困难。十二指肠损伤程度不同，一般按Lucas 分级，可分为4 级级，III、IV 级的损伤病情严重，处理困难，本组本组8例均为例均为III、IV 级级，有有6例胰腺挫伤例胰腺挫伤，但但主胰管未断裂主胰管未断裂。根据解剖生理特点及严重的损伤，因此病情复杂，处理困难，死亡率高。Company Logo 十二指肠损伤的处理十二指肠损伤的处理 2 讨讨 论论 一般认为I 级损伤，清除血肿、止血、引流即可；II 级损伤，破口不大、创缘整齐、感染不重可修补，大网膜覆盖、引流，有望治愈，上述I、II 级损伤外科处理大家认识比较一致。关于III、IV级损伤，病情复杂，处理困难，有以下的处理方法。十二指肠憩室化手术：十二指肠憩室化手术：该手术是1968 年Berne 等首次提出来的，其内容包括：双层缝合双层缝合十二指肠创伤；Billroth II 式胃切除，胃空肠吻合；胆总管造瘘胆总管造瘘；十二指肠造瘘十二指肠造瘘；迷走神迷走神经切除经切除；十二指肠引流。手术创伤大，但目前仍有行十二指肠憩室化手术的报道。改良改良“憩室化憩室化”手术手术：1982 年Cogbill 推荐改良憩室化手术，又称幽门旷置手术，他认为憩室化手术创伤大，提出改良，其方法：胃窦部大弯侧距幽门距幽门1 cm 处纵形切开胃前臂约处纵形切开胃前臂约7 cm；用可吸收线连续缝合闭锁幽门粘膜连续缝合闭锁幽门粘膜；用胃切口与空肠做胃胃切口与空肠做胃空肠吻合空肠吻合。这样就能使幽门暂时性完全梗阻，十二指肠破口修补引流，周围置引流管。认为手术较简单，缩短手术时间，病人可耐受此手术，胰十二指肠合并伤者尤为适宜。十二指肠损伤的处理十二指肠损伤的处理 2 讨讨 论论 改良憩室化再简化手术：改良憩室化再简化手术：何萍青等认为Cogbill 的改良憩室化手术创伤仍较大，提出Cogbill 改良憩室化再简化手术，其方法：十二指肠破裂处清创破裂处清创、修补修补（间断缝合加大网膜覆盖）；距幽门3-5 cm 处的胃壁用可吸收线做全层间断贯穿交锁缝合全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断十二指肠的近路；距Treitz 韧带15 cm 和20 cm（或30 cm）处，分别行空肠造瘘置空肠造瘘置管管，近端将管插入十二指肠内破口附近作为十二指肠减压管，远端管插入空肠作空肠营养管。插管定位后，两个插管入口处各行双荷包固定，然后将两管从侧腹壁戳创引出腹部外并固定；置鼻胃管或胃造瘘鼻胃管或胃造瘘作为胃内减压；十二指肠修补处附近置双套管引流双套管引流。这种方法认为创 伤小，病人可耐受，手术时间短，效果好。十二指肠损伤的处理十二指肠损伤的处理 2 讨讨 论论 十二指肠空肠吻合十二指肠空肠吻合 3 3 讨讨 论论 笔者1999 年报告5 例，效果良好。该术式于1972 年Debas 等将Roux-en-Y 吻合术用于十二指肠损伤的修复。本组8 例严重十二指肠损伤，均行十二指肠与空肠十二指肠与空肠Roux-en-Y 吻合吻合，取得良好效果。手术方法是将十二指肠破口与空肠直接吻合，这种手术方法更为简单简单、容易掌握容易掌握、创伤更小创伤更小，病人能耐受病人能耐受。空肠血运良好，浆膜有封闭内脏穿孔能力，容易愈合，加上吻合口无张力，达到有效转流作用，而且Roux-en-Y 吻合适用于十二指肠各段损伤适用于十二指肠各段损伤。它比前面说的任何手术都简单有效，值得推荐。十二指肠空肠吻合十二指肠空肠吻合 3 4 讨讨 论论 十二指肠仅乳头完整的严重损伤仅乳头完整的严重损伤，有报道空肠与胰头行插入吻合的空肠Roux-en-Y，十二指肠乳头与空肠吻合十二指肠乳头与空肠吻合。笔者遇到1例，是将破口稍加修整，从两侧双层缝合双层缝合，对系膜缘留一口与空肠吻合，并在经过吻合口十二指肠内置引流管，术后恢复良好，认为手术方法较简单有效，创伤小，值得参考。胰十二指肠切除胰十二指肠切除 4 讨讨 论论 十二指肠的严重损伤，并合并胰头的严重损伤，如没有主胰管挫伤，可行十二指肠破口与空肠Roux-en-Y 吻合即可，尽量不做胰十二尽量不做胰十二指肠切除指肠切除。死亡率高，有报道死亡率死亡率10%-60%，因为十二指肠损伤、腹膜后感染重、出血等造成病人休克，在这种状态下行如此创伤大的手术，是非常不利的，要慎重。十二指肠严重损伤，胰头部也有严重损伤的情况下，其他方法不能处理时，也可采用胰十二指肠切除术，但是术后恢复困难，死亡率高。LOGO