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结直肠肛管疾病结直肠肛管疾病 结直肠解剖 直肠额状切面及矢状切面 直肠的位置及毗邻：直肠为大肠的末段，长约?cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有膀胱、前列腺和精囊腺；女性则有子宫和阴道。因此，临床指诊时，经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。直肠乙状段 骶骨岬 骶前间隙 直肠的形态：盆膈以上-直肠盆部，盆部下段-直肠壶腹。盆膈以下-肛管或直肠肛门部。两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。直肠壶腹内面的粘膜，形成23条半月状的直肠横襞直肠横襞。肛管上段的粘膜形成610条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱肛柱。各柱的下端有半月形的小皱襞相连，称为肛瓣肛瓣。在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦肛窦。各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线。齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环。直肠的构造 齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。其重要性有如下：齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前神经丛，与第2一4骶神经的副交感神经形成盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精。第24骶神经的副交感神经形成盆神经，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经。在盆腔手术时，安注惹避免损伤。齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义 内、外括约肌围绕。肛门内括约肌由直肠壁环行平滑肌增厚而成，收缩时能协助排便。肛门外括约肌为骨骼肌，可随意括约肛门。直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙 是感染的常见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，由于神经分布很少、感觉迟钝，故发生感染时一般无剧烈疼痛，往往形成脓肿后才就医。直肠肛管周围间隙与肛周脓肿的发生和治疗有关。包括肛提肌以上和以下两部分。1.肛提肌以上的间隙：肛提肌以上的间隙：骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。2.肛提肌以下的间隙：肛提肌以下的间隙：坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横膈以上；肛门周围间隙，位于坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通，分别称深部肛管后间隙、浅部肛管后间隙。直肠指诊 意义：是肛门直肠疾病检查方法中最简便、最有效的方法之一。往往通过直肠指诊检查可及早发现肛门直肠的早期病变。体位：直肠指诊应注意什么呢？指诊时应注意确定肿瘤的大小，占肠壁周径的范围，是否带蒂，肿瘤基底下缘距肛缘的距离，肿瘤浸润状况，所否移动，肿瘤质地等。直肠指诊时可触到质地坚硬、表面凹凸不平的突出肿块，早期可移动，若与膜下层及肌层粘连则不易推动；有时可摸到边缘向外翻的溃疡，质脆，指套上带血迹。晚期可触及狭窄环，严重者手指不能通过狭窄环。女病人应同时行直肠、阴道双合诊检查，明确直肠肿块和阴道的关系。高位直肠癌则需按压下腹部同时直肠指诊检查。指检可触及什么 直肠癌 息肉 内痔 肛瘘 肛门直肠周围脓肿 肛乳头瘤 特殊检查 Xray CT MRI B超 内窥镜超声 结肠镜 直肠癌（rectum cancer）概述概述 消化道常见恶性肿瘤，占消化道急性肿瘤第二位，我国直肠癌特点有三 1、直肠癌多于结肠癌 2、低位直肠癌比例高（75%）3、发病年龄较小30岁者占10%一15%根治术后总的5年生存率60左右，由于消化道缝合器的应用，术后保留肛门的病人增加了，提高了生活质量。病因病因 饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌 直肠慢性炎症 癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）遗传因素 分型 大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型 组织分型 1、管状腺癌。2、乳头状腺癌。3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。5、未分化癌。6、腺鳞癌。浸润型 肿块型 溃疡型 分期（按分期（按Dukes法）法）Dukes A 癌肿侵润肠壁内，未超过浆肌层，无 淋巴结转移 A1 癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层 A2 癌侵及肠壁浅层肌肉 A3 癌侵及肠壁深层肌肉 Dukes B 癌肿侵润超过浆肌 层，无淋巴结转移 Dukes C 癌肿侵犯肠壁全层，有淋巴结转移 C1 期转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜 C2 期肠系膜根部有淋巴 结转移 Dukes D 远处转移或局部广泛 侵润不能切除 临床表现临床表现 直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛 肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻 肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染 侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛 晚期：黄疸、腹水、恶液质 扩散与转移：扩散与转移：直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移 诊断诊断 大便潜血检查 直肠指诊：75%通过指诊即可诊断 肠镜 X光钡灌肠 其他“B”超、CT等 肿瘤标记物：癌胚抗原CEA 治疗治疗 原则：以手术为主的综合治疗。术前应作肠道准备。最近研究表明，直肠癌向远端浸润2cm，只有不到3的超过2cm，因此，直肠癌远端切除2cm以上即可。常规手术：1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌 2.保留肛门的根治方法：Dixon术 3.不保留肛门治疗法：Miles术 4.单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：Hartmann术 目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多。直肠癌手术 直肠癌根治术中直肠癌根治术中直肠系膜全切除直肠系膜全切除的临床价值的临床价值 直肠癌术后局部复发是影响预后的重要原因之一。影响局部复直肠癌术后局部复发是影响预后的重要原因之一。影响局部复发的因素很多，术中直肠系膜切除不全是非常重要的因素。因此，发的因素很多，术中直肠系膜切除不全是非常重要的因素。因此，直肠癌手术治疗的现代观点强调直肠癌手术治疗的现代观点强调全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术(total mesorectum excision,TME)。所谓直肠系膜所谓直肠系膜(Mesorectum)是指由盆筋膜脏层（直肠固有是指由盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）所包裹的直肠后脂肪血管和淋巴组织。有研究表明，直肠筋膜）所包裹的直肠后脂肪血管和淋巴组织。有研究表明，直肠癌患者即使在无淋巴结转移的情况下，直肠系膜内也常常隐藏着癌患者即使在无淋巴结转移的情况下，直肠系膜内也常常隐藏着腺癌细胞巢，若手术不慎在直肠系膜内进行，就可能引起肿瘤的腺癌细胞巢，若手术不慎在直肠系膜内进行，就可能引起肿瘤的扩散，若直肠系膜切除不全，则可引起肿瘤细胞的残留，成为术扩散，若直肠系膜切除不全，则可引起肿瘤细胞的残留，成为术后局部复发的祸根。另外，直肠癌的淋巴结转移中，很多淋巴结后局部复发的祸根。另外，直肠癌的淋巴结转移中，很多淋巴结小于小于5mm，这些微小的淋巴结术中容易被手术医师忽视，而直肠，这些微小的淋巴结术中容易被手术医师忽视，而直肠系膜内的淋巴结是直肠癌转移的第系膜内的淋巴结是直肠癌转移的第1站，转移机会高，若术中遗留，站，转移机会高，若术中遗留，则可引起术后癌复发。则可引起术后癌复发。放疗 化疗 化疗以5-Fu及铂类为主的药物化疗 其他治疗：基因、导向、免疫等治疗 结肠癌（colon cancer）结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，以41一51岁发病率较高,半数以上来自腺瘤癌变。遗传突变包括癌基因激活（k-ras、c-myc、GFR）、抑癌基因失活（APC、DCC、P53）、错配修复基因突变（HMSHI、HLH1、PMS1）、危险修饰基因（COX-2、CD44V）。病因病因 食物因素：高蛋白脂肪食物摄入过多 遗传因素：家族性肠息肉病 肠道其他疾病，腺瘤，溃疡性结肠炎，血吸虫病肉芽肿等。病理与分型病理与分型 大体形态：大体形态：1肿块型多发生在右半结肠 2浸润型多发生在左半结肠 3溃疡型结肠癌多见类型 组织分型：组织分型：1腺癌：多见 2粘液癌：预后较差 3未分化癌：预后最差 分期按分期按Dukes法分法分 A期：一癌仅限于肠壁内 A1 癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层 A2 癌侵及肠壁浅层肌肉 A3 癌侵及肠壁深层肌肉 B期：穿透肠壁无淋巴结转移 C期：穿透肠壁有淋巴结转移 C1期：肿瘤附近如结肠壁及结 肠旁淋巴结 C2期：转移至系膜和系膜根部 淋巴结 D期：癌肿远处转移，侵及邻 近组织 转移转移 淋巴转移为主 血道转移 直接浸润直接浸润 种植转移种植转移 临床表现临床表现 排便习惯及大便性状改变，为最早期症状 腹痛及不典型消化道症状 有时可触及腹部包块 腹部肿块 全身症状：贫血、消瘦、低热，晚期有恶液质、脱水、黄疸 右半结肠以中毒症状为主低热乏力贫血消瘦，左半结肠以梗阻症状为主 诊断诊断 临床表现 早期症状不明显。凡40岁以上右下列表现列为 高危人群：1、1级亲属有直肠癌者。2、有癌症史或肠道腺瘤或 息肉史。3、大便隐血阳性。4、二项下述表现者：粘液血 便、慢性腹泻、慢性便 秘、慢性阑尾炎及精神创伤史。X线肠钡灌肠及纤维结肠镜“B”超,CT 癌胚抗原(CEA)治疗治疗 手术治疗 原则:以手术为主的综合治疗。切除包括肿瘤所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。手术方式：（1）右半结肠切除 （2）横结肠切除 （3）左半结肠切除 （4）乙状结肠切除 化疗：均以5-Fu为主化疗。附：结肠癌并发急性梗阻手术原则附：结肠癌并发急性梗阻手术原则 右半结肠切除后可一期吻合。左半结肠切除，凡病情符合“空、松、通”者也可一期吻合。若不符合“空、松、通”则可二期手术 A 肿块切除，远端封闭，近端造口，以后再 还纳 B肿块切除一期吻合，在吻合口近端造口，以后再还纳 C肿块不能切除则行肿块近远端吻合（短路）或肿块近端造口 结肠癌手术前准备 常用的是口服肠道抗菌药物、泻剂和多次灌肠。目前我们常用的肠道准备方法为顺行肠道准备，口服舒泰清、合爽等电解质泻药 肛管疾病 肛裂 直肠肛管周围脓肿 痔 肛瘘 肛裂肛裂 肛裂肛裂 是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。病因与病理病因与病理 发病机制迄今不明。干而硬的粪块排出时机械性创伤是大多数肛裂的直接原因。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维化，成肥大乳头。裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。与肛裂同时存在时称为“三联症”。临临床表现及诊断床表现及诊断 典型 症状是疼痛（排便时）、便 秘（因恐惧排便，使便秘加 重，形成恶性循环）、出血（在粪便表面或便后滴血）。肛裂三联征（肛裂、前哨痔、乳头肥大）肛指和肛镜检查会引起病人 剧烈疼痛，不宜进行。治疗治疗 急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗，慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法，经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。非手术治疗非手术治疗 局部热水坐浴，便后用15000高锰酸钾溶液坐浴；口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、润滑。增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通杨。肛裂局部麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进愈合。此法易复发。手术疗法手术疗法(1)肛裂切除术，即切除全部增殖的裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎的不健康的组织直至暴露肛管括约肌。(2)肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。直肠肛管周围脓肿 概念概念 直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿。多数脓肿在穿破或切开