尿路感染的中西医诊疗规范.ppt

尿路感染的中西医治疗尿路感染的中西医治疗 太仓市中医医院肾内科 概述概述 尿路感染是指尿路内有大量病原微生物繁殖引起的尿路炎症。是常见的感染疾病。发病率约占人口的2。易发生在年轻女性，已婚女性发病率为5，与性生活有关。孕妇细菌尿发生率达7。小于50岁的男性少见。常分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染包括输尿管炎和急、慢性肾盂肾炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。本病的发病率随增龄而增高，女性多于男性。尿路感染属中医“淋证”、“癃闭”、“腰痛”的范畴。临床表现 急性膀胱炎急性膀胱炎 较多见，占尿路感染总数的5070。主要症状为排尿时尿路烧灼感或疼痛，常伴有尿频、尿急、尿失禁、夜尿和膀胱区不适；无全身症状，偶可有腰痛、低热、神志模糊。体检常有耻骨弓上压痛。尿可有臭味且发混浊，约30的患者可发生肉眼血尿。临床表现 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 突然发生一侧或两侧腰痛，可放射到髂窝或耻骨弓上部位。约30的患者合并膀胱炎，可有排尿困难等膀胱刺激征。全身症状明显，寒战、高热、恶心、呕吐常可见到。可伴随败血症低血压。通常在脊柱肋缘角有触痛。尿可发混，尿蛋白微量或，尿沉渣镜检有脓（白）细胞、红细胞、上皮细胞和微生物，可见白细胞管型。可有暂时性尿浓缩功能减退。罕有伴随发生急性肾乳头坏死者，患者尿中可排出脱落的肾乳头，可导致急性肾衰竭，这种情况特别易发生在糖尿病及有尿路梗阻的患者。临床表现 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 半数病人以前可有类似急性肾盂肾炎样表现，起病时症状较轻微、不易发现。多数人有反复发作的尿频、尿急、尿痛、症状。亦有部分病人既无全身症状又无明显的尿路刺激症状，仅有面色萎黄、疲倦乏力、食欲不振、低热、腰痛、体重减轻。临床表现复杂多样，症状繁多。临床表现 无症状型尿路感染无症状型尿路感染 尿路感染可无临床症状，仅表现为无症状性菌尿，这在有原发病（尤其是糖尿病和脑血管病），泌尿生殖道生理或结构异常及留置导尿的病人特别多见。西医诊断标准 尿路感染的诊断尿路感染的诊断：（参照第二届全国肾脏病学术会议通过的标准）正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46小时以上）细菌定量培养，菌落数105/ml，2天内应重复培养1次。参考清洁离心中段尿沉渣检查，白细胞10/HP.或有尿路感染症状者。具备上述、可以确诊。如无则应再作尿菌计数检查，如仍105/ml,且两次细菌相同者，可以确诊。西医诊断标准 或作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（无论菌数多少），亦可确诊。作尿菌培养有困难者，可用治疗前清晨中段尿（尿停留于膀胱46小时以上），正规方法的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌，如细菌1/油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。尿细菌数在104105/ml之间者，应复查，如仍为104105/ml,需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。上、下尿路感染的诊断上、下尿路感染的诊断 符合上述尿路感染标准兼有下列情况者。尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。参考临床症状，有发热（38）,或腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。经治疗后症状已经消失，但又复发者多为肾盂肾炎（多在停药后6周内）；用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常表现者为肾盂肾炎。急、慢性肾盂肾炎的诊断急、慢性肾盂肾炎的诊断 尿路感染病史在1年以上，经抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎。经治疗症状消失后，仍有肾小管功能（尿浓缩功能）减退，能排出其他原因所致者为慢性肾盂肾炎。X线造影证实有肾盂、肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。鉴别诊断 全身感染性疾病全身感染性疾病 有些尿路感染的局部症状不明显，而全身性感染症状较突出，易于误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的局部症状及肾区叩击痛，并作尿沉渣细菌学检查，不难鉴别。鉴别诊断 急腹症急腹症 有些病者可无尿路的局部症状，而表现似急腹症，如发热、血白细胞增高、腹部局限性疼痛等，易误诊为急性阑尾炎、女性附件炎等。通过详细询问病史及作尿沉渣和细菌学检查，则可鉴别。鉴别诊断 肾结核肾结核 有些尿路感染以血尿为主要表现者易误诊为肾结核，但肾结核膀胱刺激征更突出，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而尿普通细菌培养为隐性。IVP可发现肾结核病灶X线征，部分病者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与普通尿路感染并存。普通尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。鉴别诊断 1其他其他 非细菌尿路感染患者有尿频、尿急、尿痛及尿检异常，但多次尿培养无有意义的细菌尿。应怀疑为衣原体或支原体的感染。患者常有不洁性交史。尿路感染抗生素选用的基本原则 选用对致病菌敏感的药物 一般来说,根据细菌培养及药敏结果来选用抗生素，无培养结果之前，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。选用在肾内和尿液内药物浓度高的抗生素。联合使用抗菌药 严重感染时一般选用两种或两种以上的抗菌药 疗效判定标准 中华人民共和国卫生部制定颁发，中药新药临床研究指导原则第一辑。19931993 1.痊愈痊愈 临床症状体征消失，尿常规检查2次恢复正常，尿菌阴性，并于第2、6周复查尿菌1次，均为阴性，为近期治愈；追踪6个月无复发者为完全治愈。2.显效显效 临床症状体征减轻或基本消失，尿常规正常或接近正常，尿菌阴性。3.有效有效 临床症状、体征减轻，尿常规显著改善，尿培养偶有阳性。4.无效无效 症状及尿检改善不明显，尿菌定量检查仍阳性，或于第1、6周复查时尿菌为阳性，且为同一菌种 尿路感染的中医辨证论治 病因病机 中医症候诊断标准 辨证论治 中成药治疗 外治法 病病 因因 病病 机机 病因 感受湿热 感受湿热疫毒之气是本病的主要原因，外阴不洁，秽浊之邪乘虚而入，湿热毒邪客于膀胱，湿热熏蒸而发病。饮食不节 过食辛辣肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化功能失常，湿浊内生，蕴久化热，湿热下注。肝郁化火 情志不畅，肝失疏泄，气郁化火，火郁下焦，膀胱气化失司，水道不利。肾气亏虚 老年人肾气亏乏，无力推动膀胱，湿热滞留膀胱；或膀胱湿热邪气上犯于肾，又使肾气受损，二者互为影响，互为因果。病因病机 病机 膀胱湿热 膀胱系州都之官，气化则能出。湿热毒邪，客于膀胱，热邪下注，膀胱气化不利，气化失司，水道不利，遂发为淋。湿热中阻 饮食不节，辛热伤胃，胃伤及脾，脾气不足，水湿运化失司，湿热之邪滞于中焦，湿热下注膀胱，诸症由此而生。肝胆湿热 肝气失于疏泄，气郁化火，气火郁于下焦，肝脉绕阴器，过少腹，肝胆湿热下注，壅遏膀胱，气化失司，气机不畅，亦可促发本病。肾虚 老年肾虚体弱，或病程较久，反复发作，加重肾虚，进一步耗伤肾阴，阴虚火旺，湿热久滞，水道通利不畅湿热下迫膀胱发为本病。中医症候诊断标准中医症候诊断标准 1 1.2 2.1 1膀胱湿热证膀胱湿热证 小便频数，点滴而下，尿色黄赤，灼热刺痛，急迫不爽，痛引脐中，腰痛拒按，或伴恶寒发热，苔黄腻，脉滑数。1.2.21.2.2肝胆郁热证肝胆郁热证 寒热往来，口苦咽干，心烦欲呕，不思饮食，小腹痛，尿急、尿频、尿痛，苔薄黄，脉弦数。1.2.3中焦湿热中焦湿热 寒战高热，午后热盛，大便秘结或溏，脘腹痞满，胸闷不饥，不欲饮，腰痛，小便混赤，尿时涩痛，苔黄腻，脉滑数。1.2.41.2.4肾阴不足肾阴不足 湿热留恋证湿热留恋证 头晕耳鸣，腰酸痛，低热，手足心热，咽干唇燥，小便黄赤混浊或刺痛，舌质红，无苔，脉细数。辨证治疗辨证治疗-膀胱湿热证膀胱湿热证 治法治法：清热利湿，通淋泻火。方剂方剂：八正散加减 药用药用：瞿麦20g,萹蓄20g,通草15g,车前子15g滑石15g,栀子10g,生大黄5g,蒲公英30g,白花蛇舌草30g,甘草5g。加减加减：腹胀便秘甚者加用枳实，并加重大黄用量以通腑；腹满便溏者，去大黄以减泻下之力；小腹坠胀者，加川楝子、乌药以疏肝气；伴有肉眼血尿或镜下血尿者，加白茅根、小蓟、生地以凉血止血；伴有腰痛者，加熟地、枸杞、薏米、杜仲以补肾利湿。辨证论治-肝胆郁热证 治法治法：清利肝胆湿热 方剂方剂：龙胆泻肝汤加减 药用药用：龙胆草15g,黄芩15g,栀子10g,泽泻15g,通草15g,车前子15g,当归15g,柴胡15g,生地20g,甘草5g。加减加减：大便干结，加生大黄后下入煎以通便；小便疼痛较剧、灼热、舌质红者，酌加黄柏、竹叶、滑石等以清火利湿。辨证论治-中焦湿热证 治法治法：化湿清热。方剂方剂：三仁汤加减。药用药用：杏仁15g,薏米15g,白叩15g,厚朴15g,半夏10g,通草30g,滑石15g,竹叶15g,黄芩10g,地丁30g,金银花30g,车前草15g。加减加减：呕恶重者，加竹茹10g清中焦热而利湿；大便溏者，加茯苓、泽泻以分利水湿；大便秘者，加大黄后下以清热通下而燥湿。辨证论治-肾阴不足、湿热留恋 治法治法：滋阴补肾，清热利湿。方剂方剂：知柏地黄汤加减 药用药用：知母10g,黄柏10g,丹皮15g,茯苓20g,泽泻15g,生地15g,石韦20g,车前草20g。加减加减：骨蒸潮热者，加青蒿、鳖甲入里达表，引邪外出，以除骨蒸；目花干涩者，加枸杞、菊花以滋养肝肾，清热明目；咳嗽喘逆者，加麦冬、五味子以敛肺滋肾降逆。中成药治疗 三金片 每服3片，日3次。癃清片 每服8片，日3次。鱼腥草注射液 主要成分为具有清热解毒利湿之功，适用于膀胱湿热。清开灵注射液 每次4060ml加入5或10葡萄糖注射液或0.9氯化钠注射液250500ml中静脉滴注，每日1次。适用于膀胱湿热证。外治法 1.敷贴疗法敷贴疗法 莴苣菜1握，黄柏100g。两味混合，捣烂如膏，取药膏如枣大，放胶布中间，敷贴神阙、小肠、膀胱俞、每穴1张。每日换药1次。适用于膀胱湿热证。2.薰洗疗法薰洗疗法 土茯苓30g,马鞭草30g,败酱草30g,贯众30g,白头翁30g,上药水煎20分钟后，放入冰片2g取药液1000ml，入盆，薰洗少腹及阴器，每日1次。适用于膀胱湿热证。尿路感染的预后 无合并症的尿路感染90以上可治愈。膀胱炎可致上尿路感染，但几乎没有证明其可致肾功能损害。成人无合并症的肾盂肾炎罕有致肾功能损害及慢性肾疾病者，复杂性肾盂肾炎在未纠正其易感因素前很难治愈，甚至可演变为慢性肾盂肾炎。尿路感染的预防 1.多饮水。每天液体入量最好在2000ml以上。每天至少每3小时排尿一次，每次注意排空膀胱。2.性生活有关的尿路感染，要注意外阴部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者，于性生活前后排尿并服用一次常用量的抗菌药物预防。3.尽量避免尿路器械的使用。必须使用者应注意严格消毒无菌操作。4.对尿路本身存在的功能与解剖上的问题，应及早作出妥善的处理。谢谢！