子宫部位的异常妊娠.ppt

心件 硬件 软件 蔓延一种基本文化责任责任 嘉善第一人民医院嘉善第一人民医院 马永珍马永珍 子宫部位的异常妊娠子宫部位的异常妊娠 前言前言 异位妊娠通常指受精卵子宫体腔的外着床，其中输卵管妊娠占90%，因此常以宫外孕代言。但随着子宫部位的异位妊娠发病率逐渐增高，而临床表现各异，早期及易漏诊，在人工流产时或自然流产时发生不可控制的大出血。最终切除子宫失去生育功能，因此导致的治疗纠纷屡有发生，临床医生因提高对本病的认识。子宫部位的异常妊娠子宫部位的异常妊娠 一、宫颈妊娠 二、宫颈峡部妊娠 三、残角子宫妊娠 四、宫角妊娠 五、子宫壁妊娠 六、子宫憩室妊娠 七、子宫小囊妊娠 八、剖宫产后子宫疤痕妊娠 子宫部位的异常妊娠一：宫颈妊子宫部位的异常妊娠一：宫颈妊娠娠 一、定义 宫颈妊娠是指受精卵在宫颈内的宫颈粘膜内，也就是孕卵在子宫颈内（即组织学内口以下的宫颈内膜）着床和发育。宫颈妊娠：宫颈妊娠：二、发病率二、发病率 1：18000次正常妊娠，十分罕见，但近年来有所升高，原因可能与辅助生殖技术的广泛开展有关。宫颈妊娠：三、病因宫颈妊娠：三、病因 1、凡子宫颈内的开大的先决条件下，构成前置胎盘的原因均可成为子宫颈妊娠的原因。2、子宫内膜纤毛运动抗进，子宫过度收缩，子宫内膜炎，过度刮宫，严重宫腔粘连，高龄经产。3、人工流产，中期引产，剖宫产。4、辅助生育技术。5、子宫发育不良，内分泌失调，子宫畸形，子宫肌瘤造成子宫内腔变形。宫颈妊娠：宫颈妊娠：四、四、临床临床特点特点 (1)妊娠早期阴道无痛性出血，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时，血直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性；但有时亦可因宫颈迅速扩张伴轻微的下腹坠痛。(2)出血时间早，在孕5周左右，一般在孕78周出血占多数，也有在未到下次经期前或经期时出血的。(3)常出血多而凶猛，对子宫收缩剂无效，故常出现难以控制的大出血。宫颈妊娠：盆腔检查特点宫颈妊娠：盆腔检查特点 (1)子宫颈形状改变：宫颈增大而子宫体保持正常大小和硬度，呈葫芦形。开始时子宫颈在短期内变软变蓝紫色，宫口扩张，随宫颈妊娠继续发展，子宫颈呈圆锥体样肿物，子宫口呈凹入的孔状，子宫颈充血、变软，有面团感，宫颈可见到或触及宫颈管内的胎盘组织。(2)阴道内常有粘稠暗红分泌物，混有血液，似不可避免流产，其区别是胚胎组织与子宫颈紧密相连，胚胎组织虽堵在宫颈管内，但进一步检查可发现宫颈内口仍闭合，以手指插入做检查，尤其在试图取出颈管内组织时，可能造成大出血。宫颈妊娠：宫颈妊娠：五、诊断：早期诊断较困难，易误诊 宫颈妊娠的临床诊断标准：宫颈妊娠的临床诊断标准：(1)停经一段时间后，出现阴道出血，但无急性腹痛；(2)宫颈软，不成比例的增大，其大小可以大于或等于子宫体的大小；(3)胚胎完全种植在子宫颈管内；(4)宫颈内口闭，宫颈外口部分扩张。B超有助于诊断。宫颈妊娠：病理诊断的标准宫颈妊娠：病理诊断的标准 (1)在胎盘着床部位一定要有宫颈腺体；(2)胎盘组织必须紧密附着在宫颈上；(3)全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下，或 低于子宫前腹膜反折处；(4)子宫腔内无妊娠物。宫颈妊娠：鉴别诊断宫颈妊娠：鉴别诊断 宫颈妊娠应与下列疾病鉴别：1难免或不全流产：均系宫腔内妊娠，多伴有阵缩痛，胚胎组织如已排入官颈管内，则宫颈内口一定开张。妊娠物易于清除，刮出后出血停止或减少，宫缩剂对止血有效。2前置胎盘：多附着在宫颈管内口以上，宫颈外口不开张，流血出现时间较晚，多在中孕期以后。3子宫颈肌瘤和粘膜下肌瘤。4滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤，应有相应症状和肿瘤主要特征。宫颈妊娠：宫颈妊娠：治疗：处理原则是尽快终止妊娠。治疗：处理原则是尽快终止妊娠。方法：方法：1、宫颈管妊娠流产术。(1)宫颈管搔刮术。(2)手指分离宫颈管内胎囊、蜕膜后用卵圆钳夹出。在输血、输液的条件下进行在输血、输液的条件下进行。宫颈妊娠：宫颈妊娠：方法：2、保守性治疗 (1)髂内动脉结扎术 (2)宫颈环扎术 (3)子宫动脉下行支结扎术 (4)宫颈管填塞术 宫颈妊娠：宫颈妊娠：方法：3、化学药物治疗：关键在于早期诊断，及时用药。MTX 0.5lmg/kg肌注或静注，共用4次，隔日一次，交替使用四氢叶酸(CF)0.1m/kg以减少副作用；单次MTX 50mg肌注，不用CF；单次MTX50rng在阴道B超引导下羊膜腔内滴注。MTXMTX作用特点：作用特点：羊膜腔内注射MTX可直接杀死胚胎组织；药物浓度高，作用强；HCG下降快；用药量少，疗程短，全身反应轻，胚胎组织自然脱落；不影响宫颈机能等。如有胎心可羊膜囊注射20%氯化钾，使胎心消失后给予MTX治疗。宫颈妊娠宫颈妊娠 方法：4、根治治疗 无生育要求的患者，不考虑孕周，行全子宫切除术，以免失血性休克和感染。子宫部位的异常妊娠二：子宫峡部妊娠子宫部位的异常妊娠二：子宫峡部妊娠 子宫峡部妊娠也称宫颈峡部妊娠，是指孕卵种植于组织学内口以上（子宫体与子宫颈交界部位：妊娠者10cm，未妊娠者1cm），解剖学内口以下的峡部。本病可能与孕卵发育迟缓有关。它不同于宫颈妊娠，后者是指孕卵种植于组织学内口以下的宫颈粘膜，但由于两者的着床部位毗邻，其临床症状及体征相似。因两者管腔均狭小，故常致早期流产，临床有停经，早期反复阴道出血，检查时颈管也可有膨大。子宫峡部妊娠 治疗：一旦拟诊子宫峡部妊娠，如孕周较小、阴道出血不多，可先用甲氨蝶呤治疗，待胚胎死亡后再清宫;如出血多而患者又要求保留子宫时，可结扎髂内动脉，然后经阴道清除胚胎，或切开子宫下段，清除胚胎后再修补。如上述治疗无效或有活动性大出血时可考虑切除子宫。本病确诊有赖于病理检查，及早作B超检查可能有助本病的早期诊断，确诊均以最后病理证实。子宫部位的异常妊娠子宫部位的异常妊娠 三：残角子宫妊娠三：残角子宫妊娠 发病率：发生率是总妊娠的1/10万。但国内近10年报道己具有200余例。各地均陆续见有报道。患者有停经史，多在68周，突发下腹疼痛，严 重时伴头晕、恶心、冷汗等休克症状。残角子宫妊娠：残角子宫妊娠：一、定义：一、定义：子宫残角为先天发育畸形，常为一侧副中肾管发育不全。残角子宫妊娠按其有无宫腔以及是否与正常子宫相通分为三型：I型为残角子宫宫腔与正常子宫的宫腔相通者；II型为不通者；III型为无宫腔者。一般残角子宫妊娠以 II型者多见 残角子宫妊娠：残角子宫妊娠：二、病因二、病因 残角子宫妊娠是指受精卵种植在残角子宫内，随之生长发育。残角子宫妊娠的受精方式可能为：精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合；受精卵从对侧经腹腔游走到残角子宫，此时黄体常位于与残角子宫不相连的那侧卵巢；卵子可来自同侧卵巢。残角子宫妊娠：残角子宫妊娠：三、诊断三、诊断 残角子宫妊娠术前诊断率低于50%，而误诊率甚高。遇人工流产无胚胎组织刮出；中孕引产失败；晚期妊娠者对大剂量催产素引产无反应者；B超；MRI。残角子宫妊娠的诊断检查：超声检查和磁共振成像检查可协助诊断：残角子宫妊娠的胎囊位于同侧圆韧带附着点的内侧，而输卵管妊娠的胎囊位于同侧圆韧带附着外侧。国内也有残角子宫双胎妊娠和宫内与残角子宫复合妊娠报道。由于残角子宫壁发育不全，不能承受过大的胎儿，所以常在妊娠35个月出现自然破裂。仅少数可继续妊娠，但以后发展为胎死宫内，即使能妊娠至足月，胎儿存活者极少。当残角子宫破裂时有近似输卵管间质部妊娠的临床表现，出现内出血症状和体征，能妊娠至晚期者，会出现微弱宫缩和假临产现象。残角子宫妊娠：残角子宫妊娠：四、治疗四、治疗 残角子宫妊娠的治疗：1.治疗原则 以手术切除残角子宫为原则。2.残角子宫妊娠的具体治疗方法 妊娠早中期者以残角子宫切除，同时切除同侧输卵管为宜，以防止日后发生同侧输卵管妊娠。如妊娠已至足月或过期，且胎儿存活者应先剖宫产抢救胎儿，然后切除残角子宫及同侧输卵管。子宫部位的异常妊娠子宫部位的异常妊娠 四：子宫角妊娠四：子宫角妊娠 发病率开始攀升！纠纷不断！宫角妊娠 左侧宫角妊娠 子宫角妊娠：子宫角妊娠：一、定义一、定义 子宫角妊娠是指孕卵附上在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部；发育方向：向宫腔发育：宫角妊娠；向输卵管方向发育：间质部妊娠。子宫角妊娠：子宫角妊娠：二、诊断标准二、诊断标准 腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为子宫角妊娠。子宫角妊娠 宫角妊娠因种植部位异常，孕早期易发生流产，该部血供丰宫，出血常极为活跃；当血液渗透至子宫壁时，导致子官不对称囊性扩张，积血过多可发生破裂，病人常以腹痛，反复阴道出血或急腹症入院。子宫角妊娠 宫角妊娠患者常在妊娠12周左右，诉有严重腹痛，可伴有阴道流血，子宫有不对称性增大，如孕早期不发生流血，上述症状到孕中期可消失。诊断检查：Jansen等1998年提出诊断标准，符合下列任何一项即可考虑为子宫角妊娠：1.腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩。2.直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位。3.胎盘滞留在子宫角部。鉴别诊断：宫角妊娠与输卵管间质部妊娠均可有包块自该侧子宫角部向外突出，但间质部妊娠的胚胎是向宫腔外生长，同侧圆韧带在块物内侧。而宫角妊娠的胚胎是向宫腔内生长，同侧圆韧带常推向外侧(在块物外侧)。子宫角妊娠：子宫角妊娠：三、治疗三、治疗 腹腔镜下人流；宫腔镜下终止妊娠；B超监视下刮宫；宫、腹腔镜联合下治疗。治疗：1.一般诊断为宫角妊娠，胚胎存活，圆韧带向外侧移位，覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康，可继续妊娠，但须严密随诊。2.如有急性破裂现象需开腹手术。3.子宫角肌层发紫，有出血现象，有破裂可能，则需考虑子宫角及输卵管切除术。4.宫角妊娠流产刮宫须小心，防止妊娠物残留或引起子宫角部穿孔，现可在B超或腹腔镜监视下刮宫，有助准确处理。5.若宫角妊娠胎儿自然分娩后常遇胎盘滞留在子宫角部，常需作胎盘人工剥离术。无论流产或分娩时，胎盘滞留剥离困难，刮宫无法止血者，开腹切除该侧子宫角部和输卵管是唯一方法。对已有子女者，同时行对侧输卵管结扎术，以免日后妊娠发生子宫角瘢痕破裂。子宫部位的异常妊娠子宫部位的异常妊娠 五：子宫壁妊娠五：子宫壁妊娠 一、定义一、定义：又称子宫浆膜面妊娠，子宫肌壁间妊娠是受精卵在子宫壁肌层着床。生长发育，不是种植在子宫内，而是四周被子宫基层包围。与子宫腔不通，与输卵管管腔也不通，子宫上没有小囊，也没有憩室，也无先天畸形。子宫壁妊娠：子宫壁妊娠：二、临床表现二、临床表现 患者常诉持续性腹痛，伴压痛，检查子宫时可发现子宫上有不规则的块状物，如肌壁间妊娠破裂，可引起腹腔内出血，与输卵管妊娠破裂时的急性内出血的表现相同。子宫壁妊娠：子宫壁妊娠：三、诊断三、诊断 手术前能诊断的病例几乎没有，确诊必须根据病理所见，底蜕膜常不全或缺如，有时伴植入性胎盘。子宫壁妊娠：子宫壁妊娠：四、治疗四、治疗 处理原则是手术清除妊娠，修补子宫。若子宫壁破损严重需作子宫切除术。剖腹探查；腹腔镜。子宫部位的异常妊娠子宫部位的异常妊娠 六：子宫憩室妊娠六：子宫憩室妊娠 什么是子宫憩室妊娠？子宫憩室为先天性畸形，位于子宫壁，为卵圆形，直径12mm，开口于宫腔。子宫憩室罕见，故子宫憩室内孕卵着床更为罕见。其结局有破裂、流产及继续妊娠等数种，主要根据憩室口的大小，憩室壁的厚薄及孕卵发育本身的大小而定。子宫憩室妊娠子宫憩室妊娠 1、症状：早期流产，停经，反复阴道出血等异位妊娠的临床表现。2、诊断检查：本病确诊有赖于病理检查，及早做B超检查可能有助本病的早期诊断，确诊均以最后病理证实。3、治疗：治疗为开腹手术，切开子宫，清除妊娠产物后再修补子宫壁。子宫部位的异常妊娠子宫部位的异常妊娠 七：子宫小囊妊娠七：子宫小囊妊娠 什么是子宫小囊妊娠？子宫小囊形成常是子宫肌层局部扩张的结果。在小囊内妊娠即称为子宫小囊妊娠，子宫小囊妊娠较子宫憩室妊娠更少见。子宫小囊妊娠子宫小囊妊娠 1、症状：早期流产，停经，反复阴道出血等异位妊娠的临床表现。2、诊断检查：子宫小囊妊娠时受精卵虽然种植在子宫腔内，但随后胚囊在扩张和突起的小