2023年兰州大学第一医院保障医疗安全.doc

兰州大学第一医院保障医疗平安 的医院管理年〞活动实施方案的通知 各科室： 根据卫生部2023年-2023年“以病人为中心〞医疗平安百日专项检查活动方案、2023年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题〞的医院管理年活动方案、医院管理评价指南〔2023版〕的要求，为贯彻落实卫生厅关于“以病人为中心、以医疗质量、医疗平安为重点〞专项活动及检查方案，加强医院医疗平安管理，确保医疗质量和医疗平安，为推动“医院管理年〞各项工作的顺利开展，制定我院“提高医疗质量，标准医疗行为，保障医疗平安为主题的医院管理年〞活动实施方案，请全院各科室认真组织学习并贯彻落实。 兰州大学第一医院 2023年2月10日 关于开展“提高医疗质量，标准医疗行为，保障医疗平安为主题 的医院管理年〞活动实施方案 为加强医院管理，改善效劳态度，标准医疗行为，提高医疗质量，确保医疗平安，按照卫生部医院管理评价指南〔2023年版〕、2023-2023年“以病人为中心〞医疗平安百日专项检查活动方案、 12023年“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题〞的医院管理年活动方案、中国医院协会全国百姓放心示范医院“患者平安目标〞的有关要求，结合我院实际，开展“提高医疗质量，标准医疗行为，保障医疗平安为主题〞的医院管理年活动，通过实施临床路径、单病种质量控制、降低平均住院日、降低医疗费用等措施，以推进医院管理科学化、标准化和标准化建设。 一、指导思想 贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学开展观为指导，坚持“以病人为中心〞，通过开展“提高医疗质量，标准医疗行为，保障医疗平安为主题〞活动，促进我院深入查找医疗平安隐患，提高医疗平安意识，改良医疗平安管理，提高医疗效劳质量。 二、活动目标 通过开展医院管理年活动，落实患者平安目标，促进医院内涵建设，优化效劳，标准医疗行为，降低平均住院日，控制医疗费用，提高医疗质量，保障医疗平安。 三、活动要求 〔一〕总体要求： 1、统一思想，提高认识。各科室要认真学习医院管理评价指南〔2023年版〕。 2、突出重点，整体推进。要紧紧围绕“效劳、质量、平安、费用〞四个重点内容开展工作，一抓根底质量提高，二抓医疗技术标准，2三抓核心制度落实，四抓诊疗活动行为监管，加强医疗质量管理与持续改良。 〔二〕主要措施： 1、成立医院专家督导组，对全院临床医疗工作进行督导检查。 2、每个临床专业开展至少一种常见病种临床路径的设计实施，并对临床路径实施情况进行结果评估和评价〔住院天数，医疗费用，病人的平均住院本钱；病人/家属的满意度；工作人员的满意度；资源的使用；病人的并发症发生率；病人再住院率；病人死亡率〕。落实卫生部要求的6项单病种质量控制：〔1〕急性心肌梗死；〔2〕心力衰竭；〔3〕住院病人社区获得性肺炎；〔4〕缺血性脑梗死；〔5〕髋膝关节置换术；〔6〕冠状动脉旁路移植术。六项单病种质量控制指标见附件1。 3、缩短平均住院日，提高床位周转率，每月总结上报各科室平均住院日等情况，在院周会上及时反响，重点点评。 4、加强病历质量管理监控。每月进行病历抽查，点评病历，通报检查结果，提出整改意见，开展优秀病历评比活动。 5、建立健全医师分级管理制度，不定期检查，标准医疗行为。 6、严格根底医疗和护理质量管理，不断提高医务人员的临床根本技能，强化“三基三严〞训练与考核，分别于上半年、下半年对全院主治医师以下人员进行“三基〞考试。落实首诊负责制、三级医师查房制、术前讨论制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重患3者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度。 7、制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序。建立快速有效的医患沟通和投诉处理机制，认真做好医患沟通工作，严格履行告知义务，防止医疗纠纷的发生，防范非医疗因素引起的意外伤害事件。严格落实和执行医疗事故报告制度和医疗纠纷登记制度，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，加强医疗事故防范工作，从源头上杜绝医疗事故的发生。 8、根据兰大一院合理用药实施意见，临床用药监督指导小组不定期到各科室对病历进行检查，对不合理用药处方实例及诊疗方案进行分析评议。定期召开医院管理年医疗质量通报会，及时反响。 9、加强医院感染管理，落实医院感染控制的根本要求。 10、加强十个重点科室和部门的平安管理，全面推动提升医疗质量。重点强化急诊科、重症监护病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、药剂科、手术室与中心供给室、护理管理、病理科、医院感染管理等平安管理。具体要求见XX省卫生厅“以病人为中心，以医疗质量、医疗平安为重点〞专项活动及检查方案 四、组织实施 〔一〕工作部署阶段〔2023年2月12日-2月19日〕 1、召开我院医院管理年工作发动会议，部署工作目标和任务，确定领导小组及专家督导小组。 2、加强宣传工作，提高开展医院管理年活动的自觉性、主动性。 3、科室组织学习医院管理年活动手册及相关文件精神。 〔二〕组织实施阶段〔2023年2月20日-7月20日〕 1、认真自查，强化责任。本科室主任要对照医院管理评价指南〔2023年版〕、2023年医院管理年活动有关要求和本方案要求，开展医疗平安自查活动，查找医疗平安隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，进行自查自纠，实施整改。 2、3月1日-15日准备迎接卫生厅组织的专项检查。 3、3月21日-4月20日迎接卫生部“以病人为中心〞医疗平安百日专项抽查活动。 〔三〕总结完善阶段〔2023年8月〕。 1、督导检查，促进整改，评价指导，通报结果，确保实施效果。重点检查医院管理年活动的整改情况和2023年度重点工作完成情况，确保实施情况。 2、制定整改方案，认真抓好整改工作。公布整改情况，完善整改措施。组织检查评议将检查结果在全院予以通报。 3、召开“提高医疗质量，标准医疗行为，保障医疗平安为主题的医院管理年〞活动总结报告会。 五、专家督导组名单： 组长：余勤 副组长：王建民、赵玉元 5成员：雷仁义、李宇宁、周永宁、岳红梅、窦存瑞、席亚明、姚亚丽、汤旭磊、曹农、韩彪、高百顺、陈根元、扬永秀、刘永铭、陈青锋、白进良、武力、田蔓男、张小兵、刘宁、陈广迪、陈红、赵达 附件1：卫生部六项单病种质量控制指标 一、急性心肌梗死 〔一〕到达医院后即刻使用阿司匹林〔有禁忌者应给予氯吡格雷〕。 〔二〕实施左心室功能评价。 〔三〕再灌注治疗〔仅适用于stemi〕。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施pci治疗； 3.需要急诊pci患者，但本院无条件实施时，须转院。 〔四〕到达医院后即刻使用β阻滞剂〔无禁忌症者〕。 〔五〕住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、acei/arb、他汀类药物有明示〔无禁忌症者〕。 〔六〕出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、acei/arb、他汀类药物有明示〔无禁忌症者〕。 〔七〕为患者提供急性心肌梗死〔ami〕健康教育。 〔八〕平均住院日/住院费用。 二、心力衰竭 〔一〕实施左心室功能评价。 〔二〕到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂。 〔三〕到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶〔ace〕抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔arb〕。 〔四〕到达医院后即刻使用β-阻滞剂。 〔五〕醛固酮拮抗剂〔重度心衰〕。 〔六〕住院期间维持使用利尿剂、钾剂、acei/arbs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂〔有适应症，假设无副作用〕有明示。 〔七〕出院时继续使用利尿剂、acei/arbs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂〔有适应症，假设无副作用〕有明示。 〔八〕非药物心脏同步化治疗〔有适应症〕。 〔九〕为患者提供。心力衰竭〔hf〕健康教育。 〔十〕平均住院日/住院费用。 三、住院病人社区获得性肺炎 〔一〕判断是否符合入院标准。 〔二〕氧合评估。 〔三〕病原学诊断。 1.住院24小时以内，采集血、痰培养； 2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。 〔四〕抗菌药物时机。 1.入院8小时内接受抗菌药物治疗； 2.入院4小时内接受抗菌药物治疗； 3.入院6小时内接受抗菌药物治疗。 〔五〕起始抗菌药物选择。 1.重症患者起始抗菌药物选择； 2.非重症患者起始抗菌药物选择； 3.目标抗感染药物的治疗选择。 〔六〕初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。 〔七〕抗菌药物疗程〔平均天数〕。 〔八〕为患者提供。戒烟咨询/健康辅导。 〔九〕符合出院标准及时出院。 〔十〕平均住院日/住院费用。 四、缺血性脑梗死 〔一〕卒中接诊流程。 1.按照卒中接诊流程； 2.神经功能缺损nihss评估； 3.45分钟内完成头颅ct、血常规、急诊生化、凝血功能检查。 〔二〕房颤患者的抗凝治疗。 〔三〕组织纤溶酶原激活剂〔t-pa〕/或尿激酶应用的评估。 〔四〕入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。 〔五〕评价血脂水平。 〔六〕评价吞咽困难。 〔七〕预防深静脉血栓〔dvt〕。 〔八〕出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 〔九〕为患者提供。卒中的健康教育。 〔十〕住院24小时内接受血管功能评价。 〔十一〕平均住院日/住院费用。 五、髋膝关节置换术 〔一〕实施手术前功能评估〔属二次、或翻修、或高难复杂全髋〕。 〔二〕预防抗菌药应用时机。 〔三〕预防术后深静脉血栓形成。 〔四〕手术输血量大于400ml。 〔五〕术后康复治疗。 〔六〕内科原有疾病治疗。 〔七〕手术后出现并发症〔深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱〕。 〔八〕为患者提供。髋与膝关节置换术的健康教育。 〔九〕切口愈合。Ⅰ/甲。 〔十〕住院21天内出院。 〔十一〕平均住院日/住院费用。 六、冠状动脉旁路移植术 〔一〕到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。 〔二〕cabg手术适应症与急症手术指征。 〔三〕使用乳房内动脉。 〔四〕预防性抗菌药物应用时机。 〔五〕术后活动性出血或血肿再手术。 〔六〕手术后并发症治疗。 〔七〕为患者提供冠状动脉旁路移植术〔cabg〕的健康教育。 〔八〕切口愈合。Ⅰ/甲。 〔九〕住院21天内出院。 〔十〕平均住院日/住院费用。 第二篇：兰州大学第一医院兰州大学第一医院 兰州大学第一医院坐落于XX省省会XX市，始建于1948年，前身为兰州大学医学院附设医院。1954年兰