妊娠合并心脏病2017年.ppt

妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 定陶区人民医院定陶区人民医院 孕产妇四大死因孕产妇四大死因 产后出血 妊娠合并心脏病 产褥感染 妊娠高血压综合征 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。高居第二位，是非直接产科死因第一位。妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 心排出量：心排出量：妊娠后即开始增加妊娠后即开始增加 孕孕1012周时增加才有意义周时增加才有意义 孕孕2832周达最高峰，以后持续高水平周达最高峰，以后持续高水平 至孕末期共增加至孕末期共增加40%仰卧位变侧卧位增加：孕仰卧位变侧卧位增加：孕2024周周8%孕孕 2832周周14%孕足月时孕足月时29%妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 血容量：血容量：孕孕10周开始增加周开始增加 孕孕2030周达高峰周达高峰 共增加约共增加约3050%妊娠期生理性贫血：血浆增加妊娠期生理性贫血：血浆增加404060%60%红细胞增加红细胞增加101015%15%妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 分娩期第一产程分娩期第一产程每次宫缩约有每次宫缩约有500ml500ml血液被血液被进入周围循环，心排出量增加进入周围循环，心排出量增加20%20%第二产程第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加循环压力增加 胎盘娩出后胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中从子宫突然进入血循环中 分娩后分娩后48小时小时，大量组织间液回到体循环，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰最易发生心衰 妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 妊娠妊娠32-34周周 分娩期分娩期 产褥期最初产褥期最初3天内天内 妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 血压：血压：由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与盘循环的参与 血压保持不变或孕早、中期轻度下降血压保持不变或孕早、中期轻度下降 舒张压下降更明显舒张压下降更明显脉压差增宽脉压差增宽 妊娠期血液动力学的生理性改变妊娠期血液动力学的生理性改变 心脏改变：心脏改变：子宫增大子宫增大横膈上升、心脏向左上移位横膈上升、心脏向左上移位 心率增加平均心率增加平均10101515次次/分分 心搏出量增加，心脏负荷增加心搏出量增加，心脏负荷增加 心肌轻度肥大心肌轻度肥大 导联有较大的导联有较大的Q Q波和波和T T波倒置波倒置 心尖部可闻心尖部可闻级收缩期杂音级收缩期杂音 妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 先天性心脏病先天性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病围生期心肌病 心肌炎心肌炎 先天性心脏病先天性心脏病 无发绀型：无发绀型：无分流类：无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 左至右分流：左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂窦动脉瘤破裂 发绀型（发绀型（右右至左分流）至左分流）：法洛三联症和法法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘脉瘘 妊娠与先天性心脏病的关系妊娠与先天性心脏病的关系 血流动力学的改变血流动力学的改变 妊娠妊娠 加重心脏负担加重心脏负担 病变较重、心功能病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠 先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠 先天性心脏病对妊娠的影响先天性心脏病对妊娠的影响 年龄越大年龄越大 预后越差预后越差 心脏代偿能力逐年减退心脏代偿能力逐年减退 先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高洛四联症等危险性大，死亡率高 心功能心功能3级以上者，预后差，并发症多级以上者，预后差，并发症多 合并并发症：如重度子痫前期，预后差合并并发症：如重度子痫前期，预后差 妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并风湿性心脏病 体征：体征：二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音 二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音 合并主动脉狭窄：胸左合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤肋间收缩期振颤 合并主动脉关闭不全：胸左合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样肋间舒张期哈气样杂音杂音 合并三尖瓣关闭不全：胸左合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或肋或/和剑突下吹和剑突下吹风样收缩期杂音风样收缩期杂音 妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭。这种心脏病在发生心力衰竭之前，常有干咳，夜间明显，易误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩期，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。围产期心肌病围产期心肌病 诊断标准：诊断标准：妊娠最后妊娠最后3 3个月或产后个月或产后5 5个月内个月内，无任何原因突发无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰左心衰竭竭 X X线检查线检查心脏普遍增大心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有心电图有STST-T T异常、左室肥大等表现异常、左室肥大等表现 孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复再次妊娠本病常有复发倾向发倾向 心肌炎心肌炎 为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染（柯萨奇B、A，ECHO，流感病毒和疱疹病毒等），其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒所致。临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病。常有发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、乏力，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。心肌炎心肌炎 检查可见与发热不平行的心动过速、心脏扩大和和心电ST段及T波异常改变和各种心律失常，特别是房室传导阻滞和室性期前收缩等。辅助检查见白细胞增高，红细胞沉降率升高，C-反应蛋白增加，心肌酶谱升高，发病3周后血清抗体都增高4倍等，均有助于心肌炎的诊断。妊娠期心脏病的诊断妊娠期心脏病的诊断 要点要点 以前有心脏病史或心衰史以前有心脏病史或心衰史 妊娠期心脏的生理性改变妊娠期心脏的生理性改变 诊断要点：诊断要点：1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。被诊断有器质性心脏病。2.有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在在110次次/分以上，分以上，妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断 呼吸在呼吸在24次次/分以上及肺底部可听到少量分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。绀更重、心动过速或心房纤颤等。3.有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心 妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断 脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。4.心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。5.X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级 级：级：一般体力活动不受限制一般体力活动不受限制 级：级：一般体力活动略受限制，休息时一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短舒适如常，日常活动时心慌、气短 级：级：一般体力活动明显受限制，稍作一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史活动即感心慌、气短，或有心衰史 级：级：任何轻微活动即感不适任何轻微活动即感不适 19641964年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（NYHANYHA）心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级 19941994年修订增加客观评价指标：年修订增加客观评价指标：心电图、负荷试验、心电图、负荷试验、X X线、超声心动等线、超声心动等 A A 无心血管疾病的客观依据无心血管疾病的客观依据 B B 有轻度心血管疾病的客观依据有轻度心血管疾病的客观依据 C C 有中等程度心血管疾病的客观依据有中等程度心血管疾病的客观依据 D D 有严重心血管疾病的客观依据有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断 妊娠合并心脏病的常见并发症妊娠合并心脏病的常见并发症 1.心力衰竭 妊娠期血流动力学变化加重心脏负担，如果心脏病患者原来心功能良好，多数可度过妊娠期。若原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最容易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥早期。若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：轻微活动后即出现胸闷、妊娠合并心脏病的常见并发症妊娠合并心脏病的常见并发症 心悸、气短；休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。2.亚急性感染性心内膜炎 妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。若不及时控制，可诱发心力衰竭。妊娠合并心脏病的常见并发症妊娠合并心脏病的常见并发症 3.缺氧和发绀 妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病，可因肺动脉高压及分娩失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。妊娠合并心脏病的常见并发症妊娠合并心脏病的常见并发症 4.静脉栓塞和肺栓塞 妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者，可发生深部静脉血栓，虽不常见，一旦栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死亡原因之一。心脏病妊娠前后的处理心脏病妊娠前后的处理 确定能否妊娠？确定能否妊娠？妊娠的母、婴结局妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态取决于心脏功能状态 级者从无心衰及其他并发症：及早级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠妊娠 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止止 心脏病妊娠前后的处理心脏病妊娠前后的处理 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止，经治疗不见好转，经治疗不见好转 曾经曾经经治疗后好转而又复发者经治疗后好转而又复发者 有心衰史有心衰史 近期有感