应激性高血糖及血糖监测.ppt

LOGO 应激性高血糖及血糖监测 LOGO SHG的概念 机体遭受感染、创伤、大出血、大手机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现的非特异性全术及急性中毒所致出现的非特异性全身反应称为应激。身反应称为应激。机体在应激情况下会出现一系列神经机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌紊乱，破坏了原有生理状态下内分泌紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（，应激性高血糖（SHG)SHG)即是其中之一即是其中之一。LOGO 高血糖的鉴别高血糖的鉴别 有研究表明，对于危重症患者血糖异常升有研究表明，对于危重症患者血糖异常升高，不能轻言高，不能轻言”应激应激”导致有血糖升高来进导致有血糖升高来进行解释，应该进一步明确或者排除患者是行解释，应该进一步明确或者排除患者是否患有糖尿病，尤其是否认既往糖尿病，否患有糖尿病，尤其是否认既往糖尿病，有糖尿病病史的患者。有糖尿病病史的患者。LOGO 高血糖的鉴别高血糖的鉴别 GHbGHb是鉴别应激性高血糖和糖尿病性高是鉴别应激性高血糖和糖尿病性高血糖的指标血糖的指标 GHbGHb高低与血糖水平呈正相关，它可以高低与血糖水平呈正相关，它可以代表测定前代表测定前412412周体内平均血糖水平周体内平均血糖水平，弥补了常规血糖测定只代表瞬间血，弥补了常规血糖测定只代表瞬间血糖不足。糖不足。LOGO SHG 19991999年年WHOWHO颁布的高血糖诊断标准，颁布的高血糖诊断标准，危重患者空腹血糖危重患者空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L；2 2次以上随机血糖次以上随机血糖11.1mmol/L,11.1mmol/L,即可即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。诊断为应激性高血糖或糖尿病。LOGO SHG机理 严重的严重的 应激应激 糖异生增加糖异生增加 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血糖异常血糖异常 LOGO 对应激性高血糖的认识 1 1、作为应激后机体代谢调整的组成部分，急性期、作为应激后机体代谢调整的组成部分，急性期胰岛素抵抗和继发性高血糖本质是满足炎症反应胰岛素抵抗和继发性高血糖本质是满足炎症反应与组织修复的代谢底物供应。与组织修复的代谢底物供应。2 2、并不是所有危重患者和不同阶段都会发生应激、并不是所有危重患者和不同阶段都会发生应激性高血糖（也称为应激性糖尿病或外科糖尿病，性高血糖（也称为应激性糖尿病或外科糖尿病，指血糖指血糖11.12mmol/L)11.12mmol/L)。3 3、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪等代谢底物的利用均会出现变化，对代谢平衡的等代谢底物的利用均会出现变化，对代谢平衡的影响比单纯高血糖更为复杂。影响比单纯高血糖更为复杂。4 4、高血糖与病情的关系：高危因素。、高血糖与病情的关系：高危因素。LOGO 高血糖对机体的潜在危害 高血糖高血糖 感染几率感染几率 增加增加 脑组织、肝组织脑组织、肝组织 与心肌损伤与心肌损伤 加剧炎症反应和加剧炎症反应和 内皮损伤内皮损伤 LOGO 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗-相关含义相关含义 19931993年北美年北美“糖尿病控制与并发症糖尿病控制与并发症实验实验DCCTDCCT”中首次提出。中首次提出。胰岛素强化治疗的概念是针对胰岛胰岛素强化治疗的概念是针对胰岛素常规治疗而提出的。素常规治疗而提出的。胰岛素强化治疗的血糖控制目标是胰岛素强化治疗的血糖控制目标是，空腹血糖，空腹血糖4.46.1mmol/l4.46.1mmol/l，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖,8mmol/l,8mmol/l,清晨无低血糖清晨无低血糖发生，糖基化血红蛋白发生，糖基化血红蛋白6.26.2 。LOGO 胰岛素强化治疗 -胰岛素 主要的生理效应 介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置 促进蛋白质和脂肪的合成促进蛋白质和脂肪的合成 抑制糖异生、脂肪分解抑制糖异生、脂肪分解 胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌、脂肪组织。、脂肪组织。LOGO 胰岛素强化治疗 -危重病患者中胰岛素的有益作用 （1 1）降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；机体抗感染能力，促进伤口愈合；（2 2）促进组织对葡萄糖的摄取；）促进组织对葡萄糖的摄取；(3 3）抗炎作用，减少氧自由基的产生；）抗炎作用，减少氧自由基的产生；（4 4）抑制胰岛素样生长因子（）抑制胰岛素样生长因子（IGFIGF-I I）结）结合蛋白，提高血浆合蛋白，提高血浆IGFIGF-I I水平；水平；LOGO 胰岛素强化治疗 -危重病患者中胰岛素的有益作用（5 5）增加肌肉蛋白合成；）增加肌肉蛋白合成；（6 6）抑制细胞凋亡，促进破坏组织修）抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复；复；（7 7）保护缺血组织；）保护缺血组织；LOGO 强化胰岛素治疗的策略是达到正常的血糖强化胰岛素治疗的策略是达到正常的血糖水平为目标，但往往增加严重低血糖的发水平为目标，但往往增加严重低血糖的发生率；生率；因此目前提倡采用因此目前提倡采用“安全、平稳、有效的安全、平稳、有效的血糖控制策略，同时密切监测血糖，减少血糖控制策略，同时密切监测血糖，减少严重低血糖等不良事件的发生。严重低血糖等不良事件的发生。LOGO 危重患者高血糖治疗的新指南 -2009年5月 对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0mmol/L,10.0mmol/L,就应开始胰岛素治疗；就应开始胰岛素治疗；对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在建议血糖控制范围在7.810.0mmol/L7.810.0mmol/L；为达到并维持控制危重患者的血糖，首选为达到并维持控制危重患者的血糖，首选静脉输注胰岛素；静脉输注胰岛素；LOGO 危重患者高血糖治疗的新指南 -2009年5月 有效的胰岛素输注计划是安全、有效有效的胰岛素输注计划是安全、有效的，低血糖发生率低；的，低血糖发生率低；为降低低血糖发生率、达到理想血糖为降低低血糖发生率、达到理想血糖控制，对于胰岛素输注患者很有必要控制，对于胰岛素输注患者很有必要频繁进行血糖监测。频繁进行血糖监测。LOGO 低血糖低血糖 低血糖的定义低血糖的定义 血浆血糖浓度低于血浆血糖浓度低于2.82.8mmol/Lmmol/L。严重低血糖定义为血浆血糖浓度低于严重低血糖定义为血浆血糖浓度低于2.2mmol/L2.2mmol/L。LOGO 低血糖低血糖 低血糖表现有：低血糖表现有：肾上腺交感神经症状：肾上腺交感神经症状：如心慌、手抖、如心慌、手抖、出冷汗，面色苍白。出冷汗，面色苍白。中枢神经系统症状：中枢神经系统症状：如：剧烈头痛，全如：剧烈头痛，全身肌肉抽动，昏迷。身肌肉抽动，昏迷。如仍得不到及时救治，最终将导致死亡。如仍得不到及时救治，最终将导致死亡。LOGO 低血糖及血糖波动的危害低血糖及血糖波动的危害 低血糖可诱发或加重各种心律失常，低血糖可诱发或加重各种心律失常，导致急性心肌梗死和缺血性脑卒中的导致急性心肌梗死和缺血性脑卒中的发生。发生。血糖波动有可能是患者疾病严重程度血糖波动有可能是患者疾病严重程度的反映，在疾病影响下自身调节的不的反映，在疾病影响下自身调节的不稳定性的表现；稳定性的表现；LOGO 低血糖及血糖波动的危害低血糖及血糖波动的危害 其次，血糖波动有可能反映了医疗上存在其次，血糖波动有可能反映了医疗上存在着对血糖控制不够重视或对血糖监测的不着对血糖控制不够重视或对血糖监测的不够充分，设置了不当的治疗目标，治疗方够充分，设置了不当的治疗目标，治疗方案调整不够及时，在一定程度上导致严重案调整不够及时，在一定程度上导致严重的低血糖发生增加了血糖波动，从而导致的低血糖发生增加了血糖波动，从而导致ICUICU患者死亡风险的增加；患者死亡风险的增加；最后，血糖波动作为氧化应激的激发因素最后，血糖波动作为氧化应激的激发因素，影响了细胞的增值和分化以及凋亡程序，影响了细胞的增值和分化以及凋亡程序中的某些通路，造成血管内皮功能严重的中的某些通路，造成血管内皮功能严重的损害，影响患者的预后。损害，影响患者的预后。LOGO 低血糖处理低血糖处理 3.3mmol/L75%酒精不主酒精不主张用碘酒张用碘酒 有研究显示，不同手指指端血糖值有有研究显示，不同手指指端血糖值有差异；文献指出左手无名指指尖两侧差异；文献指出左手无名指指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳；指甲角皮肤薄处为佳；为为23mm,采用自然流出采用自然流出的方法的方法 豆粒大小豆粒大小即可即可 试纸干燥保存，防潮防湿试纸干燥保存，防潮防湿，不要触碰试纸的测试区，不要触碰试纸的测试区 LOGO 高血糖的调控？高血糖的调控？危重病人的应激性高血糖状况的评估：危重病人的应激性高血糖状况的评估：了解疾病的严重程度了解疾病的严重程度 年龄年龄 既往用药情况既往用药情况（如糖皮质激素等）（如糖皮质激素等）既往糖尿病史既往糖尿病史 住院前采用的控制方案住院前采用的控制方案 多数情况下的血糖水平多数情况下的血糖水平 入院时的糖化血红蛋白测定入院时的糖化血红蛋白测定 糖的摄入糖的摄入 LOGO 高血糖的调控？高血糖的调控？胰岛素的选择胰岛素的选择 正规胰岛素起效快、溶解度高正规胰岛素起效快、溶解度高、作用时间较短，易于调节，、作用时间较短，易于调节，是唯一可经静脉注射的胰岛素是唯一可经静脉注射的胰岛素，做为首选。，做为首选。LOGO 高血糖的调控？高血糖的调控？胰岛素素常用给药方式胰岛素素常用给药方式:皮下注射皮下注射 ；胰岛素泵持续皮下注射；胰岛素泵持续皮下注射；微量泵持续静脉给药；微量泵持续静脉给药；有专家提出：危重病人的血糖调控时，胰有专家提出：危重病人的血糖调控时，胰岛素应选择单独的静脉通路持续泵人岛素应选择单独的静脉通路持续泵人 LOGO 高血糖的调控？高血糖的调控？皮下皮下 静脉静脉 起效时间起效时间 0.50.5-1 1小时小时 1010-3131分钟分钟 达高峰时间达高峰时间 2 2-4 4小时小时 1515-3030分钟分钟 持续时间持续时间 5 5-7 7小时小时 3030-6060分钟分钟 半衰期半衰期 2 2 小时小时 5 5-1010分钟分钟 LOGO 高血糖的调控？高血糖的调控？皮下注射吸收很不规则，不同部位皮下注射吸收很不规则，不同部位的吸收可有差别。的吸收可有差别。危重患者多数存在皮下循环不良。危重患者多数存在皮下循环不良。研究表明：与皮下注射胰岛素相比研究表明：与皮下注射胰岛素相比，胰岛素持续静脉给药能显著降低，胰岛素持续静脉给药能显著降低接受冠脉搭桥术糖尿病人的病死率接受冠脉搭桥术糖尿病人的病死率及并发症发生率及并发症发生率 LOGO 高血糖的调控？高血糖的调控？胰岛素的用量宜胰岛素的用量宜“个体化个体化”，根据患者的，根据患者的血糖水平调整胰岛素用量的同血糖水平调整胰岛素用量的同 时，兼顾以下因素对血糖的影响：时，兼顾以下因素对血糖的影响：患者疾病病程的演变患者疾病病程的演变 患者应激水平的改变患者应激水平的改变 药物对血糖的影响药物对血糖的影响 营养支持与糖代谢紊乱营养支持与糖代谢紊乱 LOGO 血糖管理中的注意事项？血糖管理中的注意事项？注意低血糖的发生注意低血糖的发生：老年病人、意识障碍或接受镇静地病老年病人、意识障碍或接受镇静地病人对胰岛素敏感较高，易发生低血糖人对胰岛素敏感较高，易发生低血糖 凌晨凌晨3 3-4 4点钟，人体的各种激素分泌水点钟，人体的各种激素分泌水平偏低，当液体中葡萄糖浓度低于先平偏低，当液体中葡萄糖浓度低于先前前50%50%时，胰岛素的用量也应相应的减时，胰岛素的用量也应相应的减少少50%50%；更换不同液体如：平衡液、更换不同液体如：平衡液、10%10%葡萄糖葡萄糖等；等；LOGO 血糖监测的影响因素：血糖监测的影响因素：1 1、输注液体的影响：如