子宫剖宫产瘢痕妊娠-(1).ppt

子宫剖宫产瘢痕妊娠子宫剖宫产瘢痕妊娠 北京大学第一医院北京大学第一医院 左文莉左文莉 2009年年10月月 子宫剖宫产瘢痕妊娠（子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）概念）概念 异位妊娠的一种少见形式异位妊娠的一种少见形式 子宫内的异位妊娠子宫内的异位妊娠 （子宫肌层妊娠的一种特殊形式子宫肌层妊娠的一种特殊形式）有别于子宫峡部妊娠有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕后者为宫内孕 英文表达英文表达（ectopic）pregnancy in a Caesarean section scar（ectopic）pregnancy within a Caesarean scar（Ectopic）pregnancy implanted in previous Caesarean scar Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scar intramural pregnancy in Caesarean section scar implantation of a gestational sac in a Caesarean section scar CSP发生率发生率 曾经是极少见的异位妊娠曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势近几年有明显上升趋势，明明显高于宫颈妊娠显高于宫颈妊娠。台湾台湾Seow等等2004年报告：年报告：有剖宫产有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生史者再次妊娠发生CSP的机会为的机会为 0.13%（10/7980）；有有CS并有异位妊娠史者则为并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；占早孕门诊的占早孕门诊的1/2656。Jurkovic等等2003年报告为年报告为1/1800妊娠妊娠。因发生例数少因发生例数少，不易做出明确统计不易做出明确统计 发病增加的原因发病增加的原因 剖宫产率上升剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在剖宫产切口瘢痕存在 裂隙裂隙）宫腔操作增加宫腔操作增加(人流人流、宫腔镜手术宫腔镜手术)阴道阴道B超的应用：及早发现超的应用：及早发现 IVF-ET的广泛开展的广泛开展 患者一般资料患者一般资料 发病年龄：发病年龄：经产妇各年龄段经产妇各年龄段，最小最小23岁岁，最大最大46岁岁 孕周：孕周：早孕早孕，67周为主周为主，最早最早4周周 剖宫产史：剖宫产史：大多为大多为1次次，最多最多4次次 其他病史：其他病史：宫颈妊娠宫颈妊娠、前置胎盘前置胎盘、宫外孕宫外孕、肌瘤挖除肌瘤挖除、人工流产等人工流产等 IVF/ET：单纯单纯CSP或合并宫内孕或合并宫内孕 与剖宫产间隔时间：与剖宫产间隔时间：5个月个月17年年 临床表现与体征临床表现与体征 有或无停经史有或无停经史 有或无早孕反应有或无早孕反应 阴道出血阴道出血（多为无痛性多为无痛性）人流术时大出血人流术时大出血，或术后持续出血或术后持续出血 药流大出血或持续出血药流大出血或持续出血，可突然大出血可突然大出血 药流失败刮宫大出血药流失败刮宫大出血 子宫增大子宫增大、软软，峡部膨大或不明显；宫峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块颈无异常或堵塞血块 血血HCG测定测定 正常升高正常升高 较正常妊娠水平低较正常妊娠水平低 接近非孕期水平接近非孕期水平 辅助检查措施辅助检查措施 B超显像为确定诊断的主要方法超显像为确定诊断的主要方法 CDFI 三维超声三维超声 MRI 腹腔镜及宫腔镜检查腹腔镜及宫腔镜检查 B超超+CDFI最好最好 超声显像特点（超声显像特点（1）子宫增大或略增大子宫增大或略增大，峡部增宽峡部增宽 子宫腔内未见孕囊子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线可显示清楚的内膜线 子宫峡部前壁肌层内见孕囊子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽无或有胎芽、胎心胎心 胎停育较多见胎停育较多见 或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不不均质均质、低回声团块低回声团块 严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短宫颈似变短 超声显像特点（超声显像特点（2）瘢痕处肌层连续性中断瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄肌层变薄，与膀与膀胱壁间隔变窄胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱孕囊或包块可突向膀胱。宫颈管结构清楚宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚但有出血时则不清楚。CDFICDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加流速增加，阻力指数阻力指数（RIRI）降低降低 鉴鉴 别别 诊诊 断断 可以没有可以没有CS史史 绒毛可种植在子宫峡部的前绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁后或侧壁 孕囊向宫腔方向生长孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈早期孕囊常在宫颈内口上方处内口上方处 超声显像子宫峡部肌层正常形态超声显像子宫峡部肌层正常形态 妊娠可继续至中妊娠可继续至中、晚期晚期，但因前置胎盘出但因前置胎盘出现一系列并发症现一系列并发症 子宫峡部妊娠子宫峡部妊娠 宫颈妊娠宫颈妊娠 子宫多为葫芦状子宫多为葫芦状 子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊 孕囊在颈管内，颈管膨大孕囊在颈管内，颈管膨大 内口多关闭内口多关闭 子宫峡部与肌层正常结构子宫峡部与肌层正常结构 无痛性不规则出血或突然大出血无痛性不规则出血或突然大出血 滋养细胞疾患滋养细胞疾患 近期有葡萄胎或流产、分娩史近期有葡萄胎或流产、分娩史 血血HCG水平异常升高，可持续升高或水平异常升高，可持续升高或不降不降 很少在很少在CS部位部位 CDFI包块血流丰富包块血流丰富 有时不易鉴别有时不易鉴别 难免流产难免流产 子宫增大子宫增大、宫内有孕囊宫内有孕囊，可能已变形可能已变形、剥离至宫腔下部剥离至宫腔下部 内口开张内口开张 峡部肌层结构正常峡部肌层结构正常 出血多出血多，可能有血块可能有血块，伴有明显腹痛伴有明显腹痛。不全流产不全流产 宫腔或颈管内有残留组织宫腔或颈管内有残留组织，不均不均 质质 峡部肌层结构正常峡部肌层结构正常 有排出孕囊史有排出孕囊史 子宫肌瘤变性子宫肌瘤变性 无停经史无停经史 无早孕反应无早孕反应 HCG正常正常 多无不规则出血多无不规则出血 观察包块无变化观察包块无变化 CDFI包块周边多无血流包块周边多无血流 其它病变其它病变 子宫壁损伤子宫壁损伤（人流或清宫术后人流或清宫术后）阔韧带血肿阔韧带血肿（人流或清宫术后人流或清宫术后）功血：子宫形态正常功血：子宫形态正常，HCG正常正常 输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别区别 误诊的原因误诊的原因 未做未做B超检查超检查 盲目做人流或药流盲目做人流或药流 人流或药流后出血人流或药流后出血，盲目刮宫盲目刮宫 B超检查不仔细或不认识超检查不仔细或不认识 临床过分相信超声显像报告临床过分相信超声显像报告（错误的报告错误的报告）对病史对病史、HCGHCG及超声显像检查综合分析不够及超声显像检查综合分析不够 CSP并发症并发症 自然流产自然流产 子宫破裂子宫破裂 子宫出血：子宫出血：失血性休克失血性休克 失血性贫血失血性贫血 早产早产 前置胎盘前置胎盘 胎盘植入胎盘植入 治疗治疗 原则：原则：去除病灶去除病灶，保留子宫保留子宫，保存保存 生育力生育力 决定治疗方案的依据：决定治疗方案的依据：首先明确孕囊或包块的大小首先明确孕囊或包块的大小、位置位置、与与 子宫的关系子宫的关系 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度 十分重要十分重要，特别是准备进行刮宫手术时特别是准备进行刮宫手术时 CDFI状况及血状况及血HCG水平水平 甲氨碟呤甲氨碟呤(MTX)适应症：各种类型的适应症：各种类型的CSP 全身应用全身应用 1mg/kg、im或或iv，单次或多次单次或多次 50mg/m2、im或或iv，单次或多次单次或多次 0.4mg/kg.d，im多次多次 10mg，bid，数天数天 70mg、75mg、100mg、150mg，im或或iv 2025mg，bid，1周周 局部应用：局部应用：5mg、20mg、25mg、50mg局部局部注射注射（囊内或囊内或mass）（1620g针针），单次或多单次或多次次 其它药物其它药物 KCl：5mg或或0.10.2nmol孕囊内注射孕囊内注射（更适更适合同时合并宫内孕合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者要求继续妊娠者）高张糖：囊内注射高张糖：囊内注射，1618g 注射针注射针 天花粉：天花粉：1.2mg，皮试阴性后皮试阴性后im或宫颈注射或宫颈注射 （天花粉抗早孕效果天花粉抗早孕效果92%）其它化疗药物：其它化疗药物：5Fu，更生霉素等更生霉素等 药物应用方法药物应用方法 单独应用单独应用 联合应用联合应用 多途径使用：多途径使用：MTX，im局部注射局部注射KCl局部注射局部注射 MTX，im天花粉局部注射天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射药物等孕囊穿刺吸引后局部注射药物等 手手 术术 局部穿刺孕囊局部穿刺孕囊 负压吸宫：负压吸宫：仅在适宜病例有急救准备的情况仅在适宜病例有急救准备的情况 下采用下采用 腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术 子宫次全切除或全子宫切除子宫次全切除或全子宫切除 子宫动脉栓塞：术前子宫动脉栓塞：术前MTX，术后刮宫术后刮宫 髂内动脉结扎：术前髂内动脉结扎：术前MTX，术后刮宫术后刮宫 子宫动脉上子宫动脉上、下行支结扎下行支结扎（效果差效果差）紧急情况下的处理紧急情况下的处理 纱布填塞纱布填塞、Foley氏管氏管（18French）局部压迫局部压迫（3090ml生理盐水生理盐水，保留保留1224小时小时）单纯钳夹宫颈单纯钳夹宫颈 4把钳子钳夹宫颈把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点点），90度旋度旋转宫颈转宫颈 各种止血药物各种止血药物 开腹局部切除开腹局部切除（选择适宜病例选择适宜病例）髂内动脉结扎髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 子宫次全或全切除子宫次全或全切除 治疗监测治疗监测 随访随访HCGHCG对治疗方案的选择、调整、估计预对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。后有很大指导意义。药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使存在包块，即使HCGHCG已明显降低，甚至恢复已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。包块较大者。随访应至血随访应至血HCGHCG正常及包块消失。正常及包块消失。HCGHCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达消失的时间可达1 1年以上。年以上。结结 论（论（1）1978年年Larsen and Solomen首次报告首次报告CSP。2000年年Vial等提出等提出CSP有两种不同类型。有两种不同类型。真正的真正的CSP，妊娠不可能继续下去；，妊娠不可能继续下去；另一种类型，妊娠可能继续下去，但危险性另一种类型，妊娠可能继续下去，但危险性 极大，并发症多：极大，并发症多：结结 论（论（2）B超检查是诊断超检查是诊断CSP的金标准的金标准 CDFI有助于明确诊断有助于明确诊断 早期诊断是关键，可降低治疗风险早期诊断是关键，可降低治疗风险 治疗应以去除病灶，保全子宫为目的治疗应以去除病灶，保全子宫为目的 治疗方法的选择有很多种，应根据患者治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。同意书。结结 论（论（3）盲目吸盲目吸/刮宫有大出血的危险，以致紧急情况刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫下不得不切子宫 药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，治疗时间长，应有二手治疗准备统一，治疗时间长，应有二手治疗准备 子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高 病灶局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择病灶局部切除治疗效果好，恢