急诊室常见危重病抢救程序.ppt

常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型 尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。诊断 立即检查肾功能、电解质、血气分析 留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量 心电监护、观察心率、心律、S-T段变化 根据CVP及尿量控制输液速度 生命体征监测 合理饮食 无菌操作，预防感染 氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇应用苏打合理使用利尿剂 高血钾症：GS+R2疗法 葡酸钙利尿剂离子交换树脂 克分子乳酸钠 苏打应用 透析疗法K+6.5mEg/L 酸中毒：5%苏打 11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用 透析疗法 尿毒症：纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾(血透析):Bun80mg,Cr68mg 时使用 肾移植 合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物 原发病治疗 保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路 急性肾衰的急救程序急性肾衰的急救程序 评估A.B.C.开放静脉通道 吸氧 保持呼吸道通畅 评估生命体征 诊断 意识丧失 对各种刺激的 反应减弱或消失 生命体征存在 血、尿常规，电解质、肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析 排泄物检查 腰穿、脑压+常规检查 CT、胸片、眼底检查 心脏疾病 低渗高渗性昏迷 尿毒症 肝性昏迷 酮症酸中毒 中毒 呼吸衰竭 感染性休克 各种危象 昏迷病人的抢救程序昏迷病人的抢救程序 尽快查找原因 处 理 监 护 并发症防治 再次检查病人 确定昏迷的原因 原发性病因 继发病因 脑水肿 脱水、利尿、激素、胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气24次/分 抽搐：安定的使用 呕吐：胃复安的使用 测T、P、R、Bp、心电 图 观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分 头部降温、冬眠灵Prn 安全护理 褥疮护理 记出入量 重护记录 泌尿道感染 呼吸道感染 褥疮 多器官功能衰竭 脑血管、意外 颅脑外伤 占位病变 脑炎 相应治疗 急性急性DIC抢救程序抢救程序 急性DIC 诊断 急救措施 消 耗 性 凝血障碍检查：血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少 纤溶亢进检查：凝血酶时间延长、FDP增高和3P试验阳性 外周涂片检查；红细胞形态改变 高凝血期 消耗性低凝血期 继发性纤溶亢进期 临床上存在易引起DIC的基础疾病，同时兼有两项以上的临床表现 实验室检查有3项以上异常 排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症 检 查 分 期 诊断标准 清除病因和诱因 改善微循环障碍 抗凝治疗：早期、足量用肝素，首次10000U静推，以后30005000U/6小时或515U/kg h维持 抗凝治疗肝素化后，补充凝血因子和血小板 抗纤溶治疗：PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治疗的基础上小剂量应用 DIC后期伴出血者，可单独使用 组织因子释放 血管内皮损伤 感染 血流淤滞 原因不明 病 因 出血 微循环障碍 栓塞症状 溶血 临床表现 监护与护理 采血作相应检查 保持呼吸道通畅 监测T、P、R、BP 观察全身出血情况 记出入量 并发症治疗 感染 出血性休克 多脏器功能衰竭 多发伤（复合伤）抢救程序多发伤（复合伤）抢救程序 多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等 病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史 体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况 特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺 V.通气 给氧 清除气道异物 纠正舌后坠 经鼻或口气管插管 环甲膜切开 气管切开插管 I.输液抗休克 建立静脉通道13条 液体复苏 血管活性药物 小剂量碱性药物 P.心肺脑复苏 呼吸心搏骤停，立即行CPR 必要时开胸行胸内心脏按压 C.控制出血 一压二捏三上钳四吻合（修补）二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗 O.确定性手术治疗 胸部损伤 连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查 心脏损伤：及时修补 腹部损伤 诊断明确，及时行剖腹探查 动态观察，做两手准备 四肢、骨盆、脊柱损伤 四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术 闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理 骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗 脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术 其它损伤 对症处理 颅脑损伤 开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术 不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗 初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估 各部位伤的确定性治疗 初期抢救VIPCO程序 心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征 心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征 排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象 伤员 抢救现场、急诊室 进行快速、全面的初步评估 严重胸外伤抢救程序严重胸外伤抢救程序 护理与监护 心包穿刺、心包减压 抗休克 紧急开胸手术 加压包扎 使用呼吸机气道内固定 纠正反常呼吸 患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压 胸腔闭式引流 抢救措施 胸部外伤史 低血压 颈静脉怒张 心音低而遥远 奇脉 极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症 有皮下气肿、纵膈气肿 患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音 气管向健侧移位 低血压 胸壁浮动 呼吸困难、出现反常呼吸 紫绀、低氧血症 气管向健侧移位 患侧呼吸音减弱 低血压休克 胸壁可见开放性伤口 呼吸困难 烦躁不安、血压下降 伤侧呼吸音消失，叩诊实音 气管向健侧移位 低血容量性休克 急性失血性休克 心包填塞症状 失血性休克、心包填塞同时存在 胸外伤 进一步诊断 就地取材，用无菌敷料封闭伤口 胸腔闭式引流 抗休克治疗 手术准备 抗休克 解除心包填塞 紧急开胸手术 半卧位 保持呼吸道通畅、吸氧 迅速建立静脉通道 急做血型、血交叉 心电监护 观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化 严格记出入量 有 条 件 行CVP监测 镇静、止痛药物的使用和观察 合理正确使用呼吸机 做好术前准备 心脏大血管损伤 开放性气胸 张力性气胸 连枷胸 心包填塞 糖尿病酮症酸中毒的抢救程序糖尿病酮症酸中毒的抢救程序 急救措施 处理诱发病和并发症 监护与护理 酮症酸中毒 诊断 有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖型病人）有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩 早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失，昏迷 血糖在300600mg/dL，高时达1000 mg/dL以上；血酮体，可达50 mg/dL以上 尿糖：尿酮体强阳性，水电解质，酸碱平衡失调 补液：Na+正常，使用等渗液 Na+155mmol/L，用0.45%氯化钠溶液 2小时内输入10002000ml(注意心功能)第26h内输入10002000ml 第1天总量约40005000ml,严重者可达60008000ml。并根据Bp、Hb、每小时尿量、末梢循环、CVP情况作调整 必要时可给予胶体及其它抗休克措施 血糖降至250mg/dL左右时，可开始输入5%GS（每35g葡萄糖加1U胰岛素）胰岛素治疗：首剂：20U 静推 以后用每小时每公斤体重0.1U维持 纠正酸碱、电解质平衡失调 休克 严重感染 心力衰竭 肾功能衰竭 肺水肿 急性胃扩张 吸入性肺炎 T、P、R、Bp监测 注意瞳孔大小和反应 注意神志的变化 记录出入量 清洗口腔、皮肤、预防褥疮和继发感染 中毒急救程序中毒急救程序 诊断 护理与监护 急 救 措 施 防治并发症 毒物接触史（口服、吸入、皮肤及粘膜接触）发病突然 大蒜味、乙醇味 昏迷 抽搐，惊厥 通风、保暖、吸氧 高压氧仓治疗 药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素 光量子治疗 中毒 有机磷 中毒 安眠药 碳中毒一氧化 中毒 酒精 中毒 食物 保温、吸氧纳洛酮治疗（0.8mg iv）补液、利尿、能量合剂等对症治疗 细菌性：使用抗菌素 肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素 毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析 亚硝酸盐中毒：使用美兰(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等 立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中和之 如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100200ml 禁用洗胃 用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和，继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜 禁用洗胃 急性中毒 插胃管，洗胃，导泻 清除污染衣物 迅速建立静脉通道 防止窒息及吸入性肺炎 吸氧，保暖 测T、P、R、BP 常规抽血检验 毒物送检 留置导尿 记出入量 重护记录 监测SPO2 监测血气 监测意识、瞳孔、气道、呼吸、循环 患者清醒时给予催吐用1%3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外）早期、足量、反复使用阿托品，46h达到阿托品化，13天后改维持量，用57天 24小时内使用足量复能药可单独或与复能药联合使用解磷注射液 1:15000高锰酸钾溶液洗胃 保持呼吸道通畅 使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等 使用利尿剂 碱化尿液 中毒 强碱 中毒 强酸 中毒 有机氟 催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻 乙酰胺（解氟灵）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，间隔4小时im，一般34次，重者首次10g 对症处理，抽搐、心衰、出血等 中毒性肺水肿 中毒性心肌炎 心搏骤停 中毒性脑病 肾衰 肝衰 感染 胃肠道穿孔 急性呼衰抢救程序急性呼衰抢救程序 呼吸困难、紫绀、烦躁 型呼衰 PaO260mmHg 型呼衰 PaO250mmHg 保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧 建立静脉通路，根据病情控制输液速度 监测T、P、R、BP，行心电监护 监测SPo2，动态检测血气分析 做好气管插管及使用呼吸机的准备 采集血、痰标本，送检培养和药敏 记好重护记录，严格统计出入量 急救措施 诊断 护理与监护 保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理吸氧 合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林 必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸 纠正酸碱及水电解质紊乱 发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂 控制感染，合理使用抗菌素 预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等 ARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式 急性呼吸衰竭 室颤和室速的急救程序室颤和室速的急救程序 保持呼吸道通畅 施行心肺复苏 做好除颤准备 室颤和室速 除颤三次，能量分别为200J、200300J、360J 首三次除颤后的心律（T在36以上）持续或重现室颤/室