急性阑尾炎.ppt

阑尾疾病阑尾疾病 （Appendix diseaseAppendix disease）琼海市人民医院普通外科 符敏副主任医师 主要内容 解剖生理概要 1 急性阑尾炎 2 特殊类型阑尾炎 3 3 慢性阑尾炎 4 4 阑尾肿瘤 5 重要内容 解剖生理解剖生理 概要概要 急性阑尾炎急性阑尾炎 特殊类型特殊类型 阑尾炎阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 一、解剖生理概要一、解剖生理概要 阑尾的解剖 阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约68cm，直径O.60.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney）点，是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾的解剖位置 阑尾的位置 阑尾的位置随盲肠的位置而变化。一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚至越过中线至左侧。阑尾的位置可以其基底部为中心，可在360度范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有6种类型：回肠前位；盆位；盲肠后位（本型临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度）；盲肠下位；盲肠外侧位；回肠后位。最常见的阑尾位置是最常见的阑尾位置是回肠前位。回肠前位。二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎 急性阑尾炎急性阑尾炎(acute appendicitis)急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症，腹症，Fitz(1886年年)首先正确地描述了本病的病首先正确地描述了本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾炎切除史、临床表现和病理所见，并提出阑尾炎切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医、早期确诊、早期手大多数病人能够早期就医、早期确诊、早期手术、收到良好的治疗效果。术、收到良好的治疗效果。*本定义引用人民卫生出版社第七版外科学 病因 临床病理分型 临床表现 鉴别诊断 治疗 并发症 阑尾炎的病因阑尾炎的病因 阑尾腔阻塞 细菌入侵 胃肠道疾病影响 机体免疫力下降机体免疫力下降 Appendicitis 病因病因 （1）阑尾腔阻塞：是最常见的病因。约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。约35%的病人是由于粪石阻塞引起。另外少数是由于异 物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。（2）细菌入侵：由于阑尾腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，使粘膜形成溃疡，细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。（3）胃肠道疾病影响：胃肠道功能障碍（腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜受损，细菌由之入侵而致急性炎症。此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。临床病理分型临床病理分型 急性单纯性阑尾炎：阑尾各层水肿，镜下可见中性粒细胞浸润。属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。急性化脓性阑尾炎：也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血、水肿，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔积脓，压力升高，阑尾壁血运障碍。穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎。阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。基本病理改变 为管壁充血水肿，大量炎症细胞浸润，组织不同程度地破坏。根据发病过程的病理解剖学变化，可分为4种类型：临床表现临床表现-症状症状 1.腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数小时后（6-8小时），腹痛转移并固定在右下腹，70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。2.胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。3.全身症状：早期乏力、头痛、发热等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.538，化脓性阑尾炎体温可达38.539，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达3940。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。临床表现临床表现体征体征 1.右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。2.腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。鉴别诊断鉴别诊断 胃十二指肠溃疡并穿孔：多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。右侧输尿管结石：多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。B超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。妇产科疾病：育龄妇女尤其要注意。宫外孕有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性压痛。卵巢囊肿蒂扭转可有明显而剧烈的腹痛，可触及痛性肿块。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。常常先有上呼吸道感染病史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广泛，并可随体位改变，一般无腹膜炎体征。其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病等。治疗治疗 手术治疗 诊断明确后，应早期外科手术治疗。急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，也可采用腹腔镜阑尾切除术。切口一期缝合。急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条。穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。注意冲洗、保护切口。术后注意观察切口，有感染时及时引流。阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流，多选择保守治疗3个月后择期手术。一阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，宜应用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿无局限趋势或脓肿扩大，可手术引流。如阑尾显露方便，应切除阑尾。如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后支持治疗，合理使用抗生素。术后并发症术后并发症 术后并发症 切口感染：最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后23天体温升高，多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。腹膜炎、腹腔脓肿：可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于分离粘连等后渗血残留并继发感染。出血：腹腔内大出血阑尾系膜的结扎线松脱引起；下消化道大出血阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内引起。粪漏：阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；盲肠原为结核、癌症等；引流管硬，压迫盲肠壁引起组织坏死。阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时，术后残株易复发炎症，仍表现为阑尾炎的症状。粘连性肠梗阻：是阑尾切除术后常见的并发症。与局部炎症、手术损伤、术后卧床、体质等多种因素有关。三、特殊类型阑尾炎三、特殊类型阑尾炎 婴幼儿急性阑尾炎 老年人急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎 慢性阑尾炎 婴幼儿急性阑尾炎婴幼儿急性阑尾炎 临床特点 病情发展较快且重，早期即出现高热、呕吐等。右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张。穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。且儿童急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎。处理原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水、广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液冲洗腹腔，充分引流。老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎 临床特点 症状隐蔽、体征不典型，很容易延误诊治。穿孔和其他并发症的发生率都较高。因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。处理原则：及时手术治疗，同时注意老年病人内科疾病的处理。妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎 临床特点 妊娠时因盲肠被子宫推压上移，故压痛点偏向上外侧。因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显。因子宫增大，腹膜炎不易局限而在上腹部扩散。炎症发展后易导致流产和早产。处理原则 以阑尾切除为主，妊娠后期的感染难以控制，应早期手术。手术切口需偏高，操作要细致，减少对子宫的刺激。临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。四、慢性阑尾炎四、慢性阑尾炎 病理和病因：大多数慢性阑尾炎(chronic appendicitis)由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即为慢性过程。主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。诊断：1）曾有急性阑尾炎发作史，以后反复发作，诊断并不困难，而对无急性阑尾炎发作史的慢性（梗阻性）阑尾炎，明确诊断是关键问题。2）钡餐胃肠X线检查帮助较大。最典型的发现是钡剂充盈阑尾，发现阑尾狭窄变细、不规则、间断充盈、扭曲、固定，并可扪到显影的阑尾有明显压痛。有时阑尾不充盈或仅部分充盈，局部有压痛，也可考虑为慢性阑尾炎的表现。此外，阑尾充盈虽然正常，但排空延迟至48小时以上，也可作为诊断参考。与此同时常规化验、B型超声检查也很重要。治疗：1）慢性阑尾炎一旦确诊，手术切除。2）手术也是最后明确诊断的措施。3）如发现阑尾基本正常，或稍有炎症，表现与临床不符，则应首先详细探查邻近器官。五、阑尾肿瘤五、阑尾肿瘤 阑尾肿瘤非常少见，多在阑尾切除术中或尸体解剖中被诊断，主要有以下三种：阑尾类癌(carcinoid tumors)起源于阑尾的嗜银细胞。约占胃肠道肿瘤的45%，占阑尾肿瘤的90%，应采用右半结肠切除术，远处转移者可用化疗。5年生存率大于50%。阑尾腺癌(adenocarcinoma)起源于阑尾粘膜的腺上皮，被分为结肠型和粘液型两种。治疗原则为右半结肠切除术，预后与盲肠癌相近。阑尾囊性肿瘤(cystic neoplasms)包括阑尾粘液囊肿和假性粘液瘤。扩展内容扩展内容-微创手术方式微创手术方式 腹腔镜阑尾切除术