急性坏死性肠炎-病例讨论.ppt

A Case From ICU 宁波大学医学院附属医院宁波大学医学院附属医院 重症监护室重症监护室 患者，25岁，男性，在甬打工 未婚未育。因“反复腹泻、呕吐2天，加重伴发热半天。”于2015-11-02至我院急诊。主诉主诉 患者于2天前无明显诱因下出现腹泻，每日4-5次，水样便，量稍多，无鲜血及粘液混杂，有恶心呕吐，非喷射性，吐出物为胃内容物，无咖啡色液体及鲜血混杂，无头痛头晕，无意识不清，无四肢抽搐，患者至当地医院就诊，考虑“肠炎”，予输液等对症治疗，具体不详。2天来患者上述症状仍有反复，无明显缓解，今下午症状较前加重，呕吐物中有咖啡色液体混杂，伴发热，最高体温39，无寒战，无大汗淋漓，余症状同前，至宁波第七医院就诊，行腹部CT后考虑肠道感染，建议来我院进一步诊治，遂至我院就诊，急诊拟感染性休克收住入院。现病史现病史 既往体质可，否认“肝炎史”，“结核史”、“伤寒史”等传染病史，否认“心、肺、肝、肾、内分泌、脑”等脏器重大疾病史。个人史、婚育史、家族史无殊。既往史既往史 T 38.8，P 38.8次/分，R 43次/分，BP 81/49mmHg 意识尚清，精神软，急性病容，双侧瞳孔等大等圆d=4mm，对光反射均灵敏，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心音中，无病理性杂音，腹稍隆，腹肌稍紧，全腹压痛反跳痛存在，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，四肢肌力V级别，肌张力正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。入院查体入院查体 辅助检查辅助检查 外院检查 辅助检查辅助检查 2015年11月02日本院CT：小肠梗阻，肠壁气肿，腹腔游离积气，腹盆腔积液，肝内胆管积气，肠系膜上静脉内气体密度影，肠坏死考虑，请结合临床并肠系膜血管CTA。本院急诊检查 急诊生化20项 急诊血常规 急诊凝血功能 初诊治疗初诊治疗 入院诊断：感染性休克入院诊断：感染性休克 腹腔感染腹腔感染 入院后予完善相关辅助检，予“亚胺培南西入院后予完善相关辅助检，予“亚胺培南西司它丁针司它丁针0.5g0.5g ivgttivgtt q8h”q8h”抗感染治疗，并予抗感染治疗，并予完善血培养等微生物学检查；制酸护胃，护肝，完善血培养等微生物学检查；制酸护胃，护肝，补液扩容改善循环，血管活性药物维持血压等对补液扩容改善循环，血管活性药物维持血压等对症支持治疗。症支持治疗。入院后化验入院后化验 血常规+CRP：白细胞计数：7.5*109/L，中性粒细胞百分比：84.2%，血红蛋白：147g/L，红细胞压积：0.46，血小板计数：121*109/L，超敏C-反应蛋白(hsCRP)：338.3mg/L。凝血功能+D二聚体：血浆凝血酶原时间：18.4S，凝血酶原国际比值：1.57，活化部分凝血活酶时间：63.6S，血浆纤维蛋白原测定：4.57g/L，D-D二聚体：4543g/L。生化全套：总胆红素：20.9mol/L，白蛋白：27.7g/L，谷丙转氨酶：241U/L，谷草转氨酶：428U/L，尿素氮：19.89mmol/L，肌酐：482.5mol/L，钾：5.03mmol/L，钠：137.6mmol/L，总胆固醇：2.08mmol/L，甘油三脂：1.78mmol/L，葡萄糖：7.82mmol/L，肌酸激酶：2505U/L，肌酸激酶同工酶：21U/L，淀粉酶：143U/L。肌钙蛋白：2.55ng/ml。降钙素原：200g/L。B型钠尿肽定量测定(BNP)：340.7ng/L。讨论讨论 腹腔感染的病因、鉴别诊断？腹腔感染的病因、鉴别诊断？1 下一步处理？下一步处理？2 急性急性Crohn病病 无明显季节性，腹痛及压痛多在右下腹，X线表现病变在回肠及回肠末端，常呈节段性分布。便血少见，即使有便血，一般也较轻，休克亦少见。由于病变侵犯肠壁淋巴组织，因此易形成肉芽肿造成瘢痕狭窄、瘘管和右下腹包块。急性中毒性痢疾急性中毒性痢疾 腹痛常位于左下腹，有里急后重感，粪中脓多于血，粪细菌培养有痢疾杆菌生长。绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 先有腹痛而后出现肠型、发热、肠鸣音亢进，有气过水声。X线立位平片见有高张力肠积气的液平面及结肠无气。肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 因肠系膜血管急性或慢性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。肠系膜血管缺血性疾病 动脉缺血-最常见 肠系膜上动脉栓塞（60%）其中常见为肠系膜上动脉血栓形成 非闭塞性肠系膜缺血（2030%）静脉缺血-较少见 肠系膜上静脉血栓形成（510%）直接征象肠系膜血管内血栓 1、CT平扫：肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高，其密度约为5057Hu，正常动静脉血管CT值约为37Hu。2、CT增强/CTA：肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现。CTA可以显示动脉期及门脉期，SMA内的血栓可以长达310cm。CT平扫：SMV密度增高 SMV充盈缺损 间接征象 1、肠腔扩张积液 是肠缺血的常见征象，不是特征性征象。2、肠壁增厚或变薄 由于粘膜、粘膜下水肿或炎症引起的肠壁增厚是肠缺血的最常见的征象。一般的标准是小肠壁超过3mm，结肠壁超过5mm。由于粘膜及浆膜层血管丰富，壁层血管较少，增强后粘膜及浆膜层呈高密度，而中间呈低密度，又谓之“靶征”肠腔扩张积液 SMV栓塞“靶征”3、肠壁的密度可以表现为低密度或高密度。其中肠壁水肿呈低密度；偶见肠壁内高密度，是肠壁内出血所致。4、肠系膜血管增粗呈“缆绳”状，其边缘毛糙，分布呈扇形改变，谓之“缆绳征”肠系膜充血水肿，呈片状、扇状的密度增高。小肠系膜呈缆绳状增粗 5、肠壁、肠系膜和门脉内积气：肠壁积气和门静脉积气是急性肠壁缺血坏死少见的征象，但是该征象对急性肠缺血更具有特异性。也常伴有腹腔游离气体。肠壁积气通常有明显的肠壁坏死。肠壁积气表现为壁层内呈弧形线状或串珠状的透亮影，少量积气呈小气泡样，严重时胃壁、十二指肠及小肠壁内都有积气。门静脉及其分支的积气在肝内显示为枯枝状类似肝内胆管积气的表现。概概 述述 急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎 (acute hemorrhagic necrotizing enteritis，AHNE)一种危及生命的暴发性疾病。一种危及生命的暴发性疾病。发病发病与肠道缺血、与肠道缺血、感染等因素有关，以春秋季节发病为多。感染等因素有关，以春秋季节发病为多。病变病变主要累及小肠，呈节段性，但少数病例可有主要累及小肠，呈节段性，但少数病例可有全部小肠及结肠受累。以出血、坏死为特征。全部小肠及结肠受累。以出血、坏死为特征。主要主要临床表现临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血。为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血。重症可出现败血症和中毒性休克。重症可出现败血症和中毒性休克。与与C型产气荚膜杆菌型产气荚膜杆菌（产生（产生毒素的毒素的Welchii杆菌杆菌）有关，）有关，毒素可致肠毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎道组织坏死，产生坏疽性肠炎 一些饮食习惯或疾病可以使肠腔中一些饮食习惯或疾病可以使肠腔中胰蛋白酶胰蛋白酶含量或活性降低，对含量或活性降低，对毒毒素的破坏减少，机体易于发生急性素的破坏减少，机体易于发生急性坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 病病 因因 肠壁小动脉内肠壁小动脉内纤维蛋白沉着、栓塞纤维蛋白沉着、栓塞而致而致小肠出血和坏死小肠出血和坏死。部位部位-空肠及回肠空肠及回肠多见。全胃肠多见。全胃肠道均可受累。道均可受累。节段性节段性。粘膜肿胀、广泛出血，被。粘膜肿胀、广泛出血，被覆绿色假膜，与正常粘膜分界清楚覆绿色假膜，与正常粘膜分界清楚 病变病变肠壁明显增厚、变硬肠壁明显增厚、变硬，严重者严重者可致可致肠溃疡和肠穿孔肠溃疡和肠穿孔。病病 理理 病病 理理 有以下情况应考虑本病有以下情况应考虑本病 急性腹痛、呕吐、腹泻、发热、便血、肠梗阻等表现急性腹痛、呕吐、腹泻、发热、便血、肠梗阻等表现,迅速迅速出现全身中毒症状、休克和内脏功能衰竭，不能用其他疾病出现全身中毒症状、休克和内脏功能衰竭，不能用其他疾病解释时解释时;突发左上腹或右下腹为主的持续性或阵发性疼痛突发左上腹或右下腹为主的持续性或阵发性疼痛;腹腔镜腹腔镜：肠管充血、渗出、肠壁粗糙、坏死僵硬、粘连等：肠管充血、渗出、肠壁粗糙、坏死僵硬、粘连等;腹部腹部 X X线线：肠管积气：肠管积气,有液平面有液平面,卧位盆腔呈月形暗影紧靠卧位盆腔呈月形暗影紧靠盆腔下缘盆腔下缘(其他急腹症均无此特征其他急腹症均无此特征););腹腔穿刺腹腔穿刺为血性或脓性为血性或脓性;常规常规肛诊肛诊检查检查,了解有无血便情况了解有无血便情况;必要时进行必要时进行大便产气荚膜杆菌培养和内毒素测定大便产气荚膜杆菌培养和内毒素测定。诊诊 断断 非手术疗法为主，必要时手术治疗。非手术疗法为主，必要时手术治疗。禁食，对症禁食，对症。胃肠减压胃肠减压。纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱。抗休克抗休克。抗生素抗生素。甲硝唑联合氨基糖苷类、三代头孢类。甲硝唑联合氨基糖苷类、三代头孢类。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素。抗毒血清抗毒血清：Welchii杆菌抗毒血清杆菌抗毒血清42-85kU，ivgtt 治治 疗疗 特征性影像学表现特征性影像学表现 肠壁囊样积气症肠壁囊样积气症 门静脉气体门静脉气体 1、肠腔内气体通过受损黏膜进入黏膜下或浆膜下形成肠壁积气。2、气体通过肠系膜上静脉或肠系膜下静脉进入门脉系统形成门静脉积气。肠壁积气 严重的肠坏死 门静脉积气 呕吐+腹泻 腹水并短时间出现胸腔积液 肠壁积气 严重肠坏死 门静脉积气 急性坏死性小肠结肠炎 建议手术治疗