慢支、肺气肿、支扩(中山).ppt

慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 支气管扩张症 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 中山一院呼吸内科 黄建强 COPD是世界第4位的主要死亡原因 包括：慢性阻塞性支气管炎 阻塞性肺气肿 COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible.The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases.-GOLD 2001 概 述 慢性支气管炎 chronic bronchitis 中山一院呼吸内科 黄建强 定义：（1 1）气管气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症；支气管粘膜及其周围组织的炎症；（2 2）慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症。临床特征：（1 1）咳咳、痰痰、喘；喘；（2 2）慢性慢性、反复发作；反复发作；（3 3）病情进展可并发慢性阻塞性肺气肿病情进展可并发慢性阻塞性肺气肿、慢性慢性肺源性心脏病肺源性心脏病。一、外因 1.吸烟、理化刺激因素：吸烟吸烟 大气污染大气污染 职业性粉尘和化学物职业性粉尘和化学物 室内空气污染室内空气污染 气候气候 2.感染因素：细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体3.过敏因素：部分喘支患者部分喘支患者 二、内因 1.全身或呼吸道防御免疫功能减低 2.自主神经功能失调 病因和发病机制 病理 1.气道上皮 变性变性、坏死坏死、脱落脱落、化生化生 纤毛功能紊乱纤毛功能紊乱 2.支气管壁周围组织 炎症炎症、破坏破坏、变形变形、狭窄狭窄 纤维组织增生纤维组织增生 3.细支气管和肺泡壁 破坏破坏、纤维组织增生纤维组织增生 4.毛细血管网 病理生理 1.大气道功能异常 FEV1、MVV、MMEF 2.小气道功能异常 3.不可逆性气道阻塞 COPD 临床表现 一、症状（1）起病隐袭，长期、反复、逐渐加重（2）慢性咳嗽：间歇性或每天有间歇性或每天有，多多整天有；少数仅夜间有整天有；少数仅夜间有 （3）慢性咳痰：白色粘液痰白色粘液痰，偶有咯偶有咯血血（注意其他病因注意其他病因）（4）喘息或气促（5）其他：感染症状 二、体征（1）早期：无异常体征无异常体征 （2）急性期：干干、湿湿啰音音 （3）后期：肺气肿体征肺气肿体征 喘息或气促 进行性（随时间进行性（随时间变化）变化）持续性（每天均持续性（每天均有）有）运动时加重运动时加重 合并呼吸道感染合并呼吸道感染时加重时加重 慢性咳嗽 间歇性或每天有间歇性或每天有，多整天有；少数仅夜多整天有；少数仅夜间有间有 慢性咳痰 任何形式任何形式 实验室和其他检查 1.X线（1）早期：无异常（2）后期：肺纹理增多、增粗、紊乱，网状或条索状、斑点状阴影 黑 糊糊 2.呼吸功能检查（1）早期：可无异常（2）小气道阻塞：MEFV50%MEFV25%CV FEV1 FEV1%（3）大气道阻塞：MVV 3.血液检查（1）急性发作期或并发肺部感染（2）喘息型嗜酸性粒细胞 4.痰液检查（1）痰一般检查（2）涂片或细菌培养 诊断和鉴别诊断 诊断标准 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排排除其他心肺疾患除其他心肺疾患时，可作出诊断。病程不足，但有明确的客观检查依据亦可诊断 分型、分期（1）分型：单纯型 喘息型（2）分期：急性发作期：1周内 慢性迁延期：迁延1月以上 临床缓解期：症状基本消失2月以上 慢性支气管炎 小气道疾患 COPD 疾病 相似点 鉴别 慢支慢支 慢性咳嗽慢性咳嗽 慢性咳痰慢性咳痰 喘息、气促喘息、气促 中年后起病，长期吸烟史中年后起病，长期吸烟史 COPD为不可逆性的气流受限为不可逆性的气流受限 哮喘哮喘 幼年、青年发病，个人或家族过敏史幼年、青年发病，个人或家族过敏史 发作性哮喘，缓解后可无症状发作性哮喘，缓解后可无症状 可逆性的气流受限可逆性的气流受限 支扩支扩 大量脓痰、咯血史大量脓痰、咯血史 固定湿罗音、杵状指固定湿罗音、杵状指 X线、支气管造影、线、支气管造影、CT 肺结核肺结核 慢性病程、结核中毒症状慢性病程、结核中毒症状 结核多形性病灶（结核多形性病灶（X线）线）痰抗酸杆菌（痰抗酸杆菌（确 诊）肺癌肺癌 40岁以上，常有多年吸烟史岁以上，常有多年吸烟史 刺激性咳嗽，痰中带血刺激性咳嗽，痰中带血 X线、病理线、病理 尘肺尘肺 职业史职业史 胸片胸片 治疗 评价和监测疾病 减少危险因素 防止疾病进展 缓解症状 一、急性发作期的治疗 1.控制感染 2.祛痰、镇咳：3.解痉、平喘：、皮质激素等。4.对症支持治疗及护理：二、缓解期治疗 戒烟 提高机体抗病力 病人教育 预后 预防 戒烟，防感冒，增强体质。无气流限制 预后良好 气流限制，并发肺气肿、肺心病时 渐进性疾病，逐渐恶化，预后较差 慢性阻塞性肺气肿 chronic obstructive emphysema 中山一院呼吸内科 黄建强 定义 终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，伴有气道壁破坏的病理状态。阻塞性/非阻塞性 临床表现：呼吸功能损害 病因和发病机理 1.病因 类似慢支 多种因素协同作用形成的。吸烟是主要因素 2.发病机理（1）气道狭窄不完全性阻塞气体滞留（活瓣作用）（2）支架结构破坏（3）炎症、肺泡毛细血管网破坏肺泡弹性、结构破坏（4）弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说 病理 肺泡膨胀、融合，间隔变窄、毛细血管网破坏（1）小叶中央型肺气肿 终末细支气管终末细支气管、1 1级呼吸性细支气管狭级呼吸性细支气管狭窄窄 （2）全小叶型肺气肿 终末细支气管狭窄终末细支气管狭窄 （3）远端腺泡性肺气肿（旁间隔肺气肿）病理生理 大气道病变 RV 生理性无效腔 生理性动静脉分流 通气、换气功能障碍 小气道病变 动态肺顺应性 肺泡、毛细血管网破坏 临床表现 1.症状（1）原发病表现（2）逐渐加重的呼吸困难（气促）（3）呼吸衰竭表现（缺氧缺氧、CO2潴留潴留）2.体征（1）肺气肿征 （视视、触触、叩叩、听听）（2）呼吸衰竭表现（3）肺心表现：剑突下搏动剑突下搏动、心音心音 增强增强 实验室和其他检查 1.胸部X线、CT 肋间隙增宽 膈肌下降 双肺或局限性透亮度 肺纹理（外/内带）心影 2.呼吸功能：FEV1/FVC%60%MVV预计值的80%RV、RV/TLC40%3.心电图 低电压 4.血气分析 PaO2,PaCO2,PH 5.血液和痰液检查 并发症 1.自发性气胸：突发胸痛突发胸痛、气促加重气促加重 2.肺部急性感染 3.慢性肺源性心脏病 4.呼吸衰竭 诊断和鉴别诊断 1.诊断 病史 肺气肿症状体征 胸片及肺功能检查 2.临床分型 气肿型（红喘型、PP型、A型）支气管炎型（紫肿型、BB型、B型）混合型 3.鉴别诊断（见慢支）气肿型（A型）支气管炎型（B型）临床临床 表现表现 老年，瘦弱 气促明显 桶状胸明显 呼吸音减低 较年轻，肥胖 发绀明显 脓痰较多 湿罗音多 胸片胸片 肺气肿征明显 肺纹理多、粗、乱 生理生理 检查检查 TLC、RV FEV1显著 PaO2 PaCO2 N或、PAP N 或轻度 肺心、心衰晚期发生 TLC、RV FEV1降低 PaO2显著 PaCO2明显升高 PAP明显升高 肺心、心衰较早发生 治疗 目标 防止疾病进展 缓解症状 改善运动耐受力 改善健康状态 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率 预防和减少治疗的副作用 措施 1.疾病的评价和检测 2.减少危险因素 3.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素 疫苗疫苗 抗生素抗生素 粘液溶解剂粘液溶解剂 4.家庭氧疗：10-15h/d 5.康复治疗 运动训练运动训练 营养指导营养指导 病人教育病人教育 6.手术治疗 肺大疱切除术肺大疱切除术 肺减容术肺减容术 肺移植肺移植 支气管扩张症 brochiectasis 中山一院呼吸内科 黄建强 定义 支气管及周围肺组织的慢性炎症慢性炎症 导致支气管壁的损坏 扩张和变形扩张和变形 病因、发病机制 （1）支气管肺感染 （2）支气管阻塞 （3）支气管外部的牵拉作用（4）先天和遗传因素 Kartagener syndrome cystic fibrosis 病理 支气管管壁破坏 柱状扩张 囊状扩张 好发部位 下叶 犹以左下叶为多犹以左下叶为多 左舌叶 上叶少见 肺结核肺结核 干性支气管扩张干性支气管扩张 管壁粘膜改变 动脉、毛细血管病变 临床表现 慢性病程 （一）症状 （1）慢性咳嗽慢性咳嗽 大量脓痰，分四层大量脓痰，分四层 上层：泡沫样痰，下悬脓性成分 中层：混浊粘液样成份 下层：坏死组织沉淀物 临床表现2 （2）反复咯血反复咯血 痰中带血痰中带血 小量咯血小量咯血 大量咯血大量咯血 干性支气管扩张干性支气管扩张 （3）反复肺部感染反复肺部感染 （4）慢性感染中毒症状慢性感染中毒症状 临床表现3（3）反复咯血反复咯血 痰中带血痰中带血 小量咯血小量咯血 大量咯血大量咯血 干性支气管扩张干性支气管扩张（二）体征 （1）早期早期 无症状无症状 炎症体征炎症体征 固定持久的局限性湿固定持久的局限性湿啰音音（2）后期后期 肺气肿、肺气肿、发绀、杵状指发绀、杵状指 营养状态营养状态 实验室及辅助检查 一、影像学检查 确诊依据确诊依据 X X-RayRay 纹理增多、紊乱 卷发影 体层摄片体层摄片 支气管造影支气管造影 高分辨肺高分辨肺CTCT扫描扫描 实验室及辅助检查2 二、纤维支气管镜检查 1.诊断 出血部位、原因出血部位、原因 2.取痰标本 借助纤支镜双套借助纤支镜双套防污染毛刷采样细防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断菌培养作病原诊断 3.治疗 实验室及辅助检查3 三、其他 血常规血常规 痰微生物检查痰微生物检查 咳痰送检 纤支镜+保护毛刷取痰（金标准）经环甲膜穿刺取痰 经皮细针穿刺取痰 肺功能和血气分析肺功能和血气分析 阻塞性通气功能障碍 低氧血症 高碳酸血症 诊断和鉴别诊断 一、诊断 病史病史 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 二二、鉴别诊断 慢性咳嗽及咯血疾病慢性咳嗽及咯血疾病 （1）慢性支气管炎慢性支气管炎 （2）肺脓肿肺脓肿 （3）肺结核肺结核 （4）支气管肺癌支气管肺癌 （5）先天性支气管囊肿先天性支气管囊肿 诊断和鉴别诊断2 治疗 一、原则 控制感染控制感染 促进痰液引出促进痰液引出 必要的手术切除必要的手术切除 治疗2（1）控制感染：控制感染：保持呼吸道通畅 选择有效抗菌素 经验/药敏 院内/院外 （2）祛除痰液祛除痰液 体位引流 祛痰药物 （3）咯血治疗咯血治疗 药物 纤维支气管镜及球囊止血 放射介入 手术 治疗3 手术治疗指征 反复感染或大量咯血反复感染或大量咯血 病变范围不超过两个肺叶病变范围不超过两个肺叶 1010 4040岁岁 全身及心肺功能良好全身及心肺功能良好 小 结