慢性阻塞性肺病.ppt

慢性阻塞性肺病 四川大学华西医院呼吸内科四川大学华西医院呼吸内科 姜世洁姜世洁 教授教授 目的要求目的要求 熟悉慢阻肺的发生和发展规律，机体与外界因熟悉慢阻肺的发生和发展规律，机体与外界因素对素对 发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、诊断与发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、诊断与防治原则和措施防治原则和措施 明确慢性阻塞性肺病是劳动人民的常见病、多明确慢性阻塞性肺病是劳动人民的常见病、多发病、发病率高、并发症严重、危害性大，必须积发病、发病率高、并发症严重、危害性大，必须积极防治极防治 概概 况况 常见病常见病、多发病多发病 患病率患病率、病死率均高病死率均高 严重影响劳动力严重影响劳动力、生活质量生活质量（肺功能受肺功能受损损）WHO报导报导、COPD死亡率居所有死因第死亡率居所有死因第4位位，有逐年有逐年上升趋势上升趋势 中国呼吸病死亡城市第中国呼吸病死亡城市第4位（位（13.89%）农）农村第村第1位（位（20.04%）概概 况况 全国每年因全国每年因COPDCOPD死亡死亡100100万人，万人，COPDCOPD致残致残50050010001000万人万人 严重损失肺功能，是严重损失肺功能，是COPDCOPD进展的重要环节进展的重要环节 至至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病经济负担的将成为世界疾病经济负担的第五位第五位 患病率高患病率高 90年代调查：北方和中部年代调查：北方和中部15岁以上人群岁以上人群COPD发病率发病率3%、北京、北京4.5%、辽宁、辽宁1.6%、湖北、湖北1.8%、估计全国患病人数、估计全国患病人数2500万人万人 美国男性成人美国男性成人COPD者占者占4-6%，女性占，女性占1-3%概概 况况 定定 义义 COPDCOPD是一种具有气流受限特征的肺部疾是一种具有气流受限特征的肺部疾 病病，气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆，呈进行性发展呈进行性发展 相 关 疾 病相 关 疾 病 慢性支气管炎慢性支气管炎 指支气管壁的慢性指支气管壁的慢性，非特异性炎症非特异性炎症 诊诊 断断 咳嗽咳嗽、咳痰咳痰 3 3月月/年年,2 2年年 每年每年3 3月月，有明确客观检查依据有明确客观检查依据 排除其它原因引起的慢性咳嗽，如支排除其它原因引起的慢性咳嗽，如支气管扩张，哮喘、肺间质纤维化气管扩张，哮喘、肺间质纤维化 相关疾病相关疾病 肺气肿肺气肿 肺部终末细支气管远端异常持久的扩张，伴有肺部终末细支气管远端异常持久的扩张，伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化 临床症状临床症状 气短气短、呼吸困难呼吸困难、胸闷胸闷、发绀发绀 诊诊 断断 .慢支气管炎病史慢支气管炎病史、肺气肿的临床症状肺气肿的临床症状、体征表现体征表现、肺功能检测肺功能检测 .当慢支炎和当慢支炎和（或或）肺气肿患者肺功能检查出现气肺气肿患者肺功能检查出现气流流 受限受限，并且不能完全可逆时并且不能完全可逆时,则诊为则诊为COPDCOPD 慢支炎 肺气肿 病因和发病机制病因和发病机制 确切病因不清楚，多与下列因素有关确切病因不清楚，多与下列因素有关 吸吸 烟烟 损伤气道上皮细胞损伤气道上皮细胞纤毛运动纤毛运动 巨噬细胞吞噬功能巨噬细胞吞噬功能 支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢进，减进，减 弱气道净化作用弱气道净化作用 支气管黏膜充血水肿支气管黏膜充血水肿黏液积聚黏液积聚继发感染继发感染 副交感神经兴奋性副交感神经兴奋性支气管平滑肌收缩痉挛支气管平滑肌收缩痉挛气气流受限流受限 氧自由基产生增多氧自由基产生增多中性粒细胞释放蛋白酶中性粒细胞释放蛋白酶抑抑制抗蛋白酶系统制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维肺气肿肺气肿 提示：提示：吸烟时间越长吸烟时间越长，量越大量越大，患病率越高患病率越高 感感 染染 COPD发生发展重要因素发生发展重要因素 COPD急性加重的重要因素急性加重的重要因素 以病毒以病毒（流感病毒流感病毒、鼻病毒鼻病毒、腺病毒腺病毒、呼呼吸道合胞病毒吸道合胞病毒）细菌细菌（肺炎链球菌肺炎链球菌、流流感嗜血杆菌感嗜血杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌、葡萄球菌葡萄球菌）多见多见 理化因素理化因素 职业粉尘和化学物质：职业粉尘和化学物质：如烟雾如烟雾、粉尘粉尘、工业废气工业废气、致敏原致敏原 空气污染：空气污染：如如SO2、NO2、氯气氯气、臭氧等臭氧等 损伤气道黏膜损伤气道黏膜纤毛清除功能纤毛清除功能黏液黏液分泌分泌感染感染 接触时间长接触时间长，浓度大浓度大COPD 弹性蛋白酶及其抑制因子失恒学说弹性蛋白酶及其抑制因子失恒学说 蛋白酶蛋白酶或抗蛋白酶或抗蛋白酶均可导致组织均可导致组织结构破坏结构破坏肺气肿。如肺气肿。如1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 其其 它它 参与参与COPDCOPD发生发生、发展发展 植物植物N N功能失调功能失调 气温变化气温变化 营养不良营养不良 病 理 变 化病 理 变 化 主要表现为慢性支气管炎主要表现为慢性支气管炎、肺气肿的病理肺气肿的病理变化变化 慢支炎慢支炎 炎症炎症气道壁损伤气道壁损伤、修复过程反复循环修复过程反复循环 发生发生气道壁结构重塑气道壁结构重塑胶原含量胶原含量，疤疤痕形成痕形成。是是COPDCOPD气流受限的重要病理基础之一气流受限的重要病理基础之一 病 理 变 化病 理 变 化 肺气肿肺气肿 肺泡过度膨胀肺泡过度膨胀、弹性弹性。按累及肺小叶部位分按累及肺小叶部位分 小叶中央型小叶中央型最多见最多见、囊状扩张的细支气管囊状扩张的细支气管 位于二级小叶中央位于二级小叶中央 全小叶型全小叶型气囊腔较小气囊腔较小，遍布于肺小叶内遍布于肺小叶内 混合型混合型两者同时存在一个肺内两者同时存在一个肺内，多在小叶多在小叶 中央基础上并发小叶周边区肺组织膨胀中央基础上并发小叶周边区肺组织膨胀 小叶中央型小叶中央型 全小叶型全小叶型 混合型混合型 病 理 生 理病 理 生 理 早期：早期：病变局限细小气道病变局限细小气道闭合容积增大闭合容积增大肺顺应性肺顺应性 大气道病变大气道病变肺通气功能明显障碍肺通气功能明显障碍最大通气量最大通气量 中期中期:肺组织弹性肺组织弹性肺泡持续扩大肺泡持续扩大残气残气，残气量残气量占肺总量百分比占肺总量百分比 病 理 生 理病 理 生 理 晚期：晚期：肺气肿严重肺气肿严重大量肺泡周围毛细血管受挤压大量肺泡周围毛细血管受挤压、退化退化肺毛肺毛 细血管床大量细血管床大量肺泡间血流量肺泡间血流量 部分肺泡区有通气但无血流灌注部分肺泡区有通气但无血流灌注生理无效腔生理无效腔增大增大产生弥散障碍产生弥散障碍 部分肺区有血流灌注但肺泡通气不良部分肺区有血流灌注但肺泡通气不良（不能参不能参与气体交换与气体交换）通气通气/血流比例失调血流比例失调换气障碍换气障碍 两者最终两者最终缺缺O2和和CO2潴留潴留低低O2血症和高碳酸血症血症和高碳酸血症呼吸衰竭呼吸衰竭 临床表现临床表现 症症 状状 咳嗽：慢性迁延不瘉咳嗽：慢性迁延不瘉、晨起明显晨起明显、夜间阵夜间阵咳咳、排痰排痰 咳痰：白色泡沫状或黏液咳痰：白色泡沫状或黏液、清晨痰多清晨痰多、急急性发作期痰量性发作期痰量、脓性痰脓性痰 呼吸困难：气短呼吸困难：气短、呼吸费力呼吸费力、逐渐加重的逐渐加重的呼困呼困、尤以活动后或劳力时尤以活动后或劳力时、严重时静息严重时静息状态下气短状态下气短 喘息和胸闷：慢支急发期、重度患者喘息和胸闷：慢支急发期、重度患者 临 床 表 现临 床 表 现 体体 征征 早期：早期：（）望望:桶状胸桶状胸、肋间隙增宽肋间隙增宽、呼吸变浅呼吸变浅、RR、严重缩唇呼吸严重缩唇呼吸 扪：呼吸动度扪：呼吸动度、语颤语颤 叩：过清音叩：过清音、心浊音界缩小心浊音界缩小、肺下界和肝肺下界和肝浊音界下移浊音界下移 听：双肺听：双肺BSBS、呼气延长呼气延长、部分病人可闻部分病人可闻及干湿罗音及干湿罗音 辅 助 检 查辅 助 检 查 肺功能检查肺功能检查 判断气流受限最重要的客观指标判断气流受限最重要的客观指标 对对COPD诊断诊断、严重程度评价严重程度评价、疾病进展疾病进展、预后及治疗反应预后及治疗反应。具有临床义具有临床义 具体指标具体指标 吸入支气管扩张药吸入支气管扩张药FEV1/FVC（用力肺活用力肺活量量）70%,FEV180%预计值者预计值者，可确定为不能可确定为不能完全可逆的气流受限完全可逆的气流受限 肺功能检查肺功能检查 FEV1/FVC评价气流受限一项敏感指标评价气流受限一项敏感指标。FEV1占预计值百分比是评估占预计值百分比是评估COPD严重程度的良严重程度的良好指标好指标 TLC（肺总量肺总量），FRC（功能残气量功能残气量）RV（残气量残气量），VC（肺活量肺活量），表明肺过度表明肺过度充气充气 有参考价值有参考价值 CO弥散量弥散量（Dlco），），Dlco/VA（肺泡通气量）（肺泡通气量）诊断参考诊断参考 辅 助 检 查辅 助 检 查 胸部胸部X光检查光检查 特异性不高特异性不高，可作为确定肺部并发症及其它肺可作为确定肺部并发症及其它肺疾病鉴别用疾病鉴别用 显示：双肺透光度增强显示：双肺透光度增强、双膈低平双膈低平，肋骨平行肋骨平行、心影狭长心影狭长 血气分析血气分析 对判断呼衰的类型对判断呼衰的类型，有无低有无低O O2 2血症血症、高碳血症高碳血症酸碱失衡有重要价值酸碱失衡有重要价值 血相血相 正常正常、合并感染时合并感染时WBCWBC，NN，痰培养痰培养 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊诊 断断 高危因素史高危因素史+临床症状临床症状+体征体征+肺功能检查肺功能检查。不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备诊断的必备条件条件 无 临 床 症 状无 临 床 症 状，仅 有 肺 功 能 检 查仅 有 肺 功 能 检 查，FEV1/FVC40岁岁，有吸烟史有吸烟史 多为刺激性干咳多为刺激性干咳、痰少痰少、痰中代血丝痰中代血丝、血块血块 抗生素治疗无效抗生素治疗无效 胸片：有团快影胸片：有团快影、结节影结节影、阻塞性肺炎阻塞性肺炎 痰细胞学痰细胞学（+）、纤支镜纤支镜（+）并 发 症并 发 症 自发性气胸自发性气胸 突发呼困突发呼困 胸痛胸痛、发绀明显发绀明显 体征体征、气管移位气管移位、叩鼓音叩鼓音、患侧患侧BSBS消失消失 胸片：有气胸带胸片：有气胸带 慢性呼衰慢性呼衰 COPD加重时加重时，症状明显加重症状明显加重，发生低发生低O2血症和高碳酸血症血症和高碳酸血症，同时有相应的临床表现同时有相应的临床表现 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 治疗治疗 1.急性加重期急性加重期 病因及并发症的治疗病因及并发症的治疗 支气管舒张剂支气管舒张剂 雾化吸入雾化吸入2受体激动剂受体激动剂，剂量加大剂量加大。如万托林如万托林24喷喷tid或可必特雾化或可必特雾化 茶碱类：缓释或控释片茶碱类：缓释或控释片0.10.2Bid，必要时静滴必要时静滴 专效专效2受体激动剂备用受体激动剂备用，沙美特罗沙美特罗、福莫特罗福莫特罗 控制性吸氧控制性吸氧 X%=21+4氧流量氧流量/分分 2830%治疗治疗 抗感染抗感染 COPD合并感染时选用敏感抗生素（根据痰培养合并感染时选用敏感抗生素（根据痰培养结果）或经验治疗。口服或静滴结果）或经验治疗。口服或静滴 内酰胺酶类内酰胺酶类/酶抑制剂酶抑制剂 如阿莫西林如阿莫西林/克拉克拉维酸维酸 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 二、三代头孢口服：头孢克罗、头孢二、三代头孢口服：头孢克罗、头孢 呋辛呋辛世福素世福素 喹诺酮类：左氧喹诺酮类：左氧0.2Bid0.2Bid、莫西、莫西400mgQD400mgQD COPDCOPD抗菌治疗的必要性抗菌治疗的必要性 抗生素可能益处抗生素可能益处 减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎 预防病毒感染继发细菌感染预防病毒感染继发细菌感染 打破感染恶性循环，使气道