急性下尿路感染.ppt

泌尿系统难治感染实例抗泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析菌治疗方案分析 黄海辉黄海辉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所 流行病学流行病学 全球每年全球每年1.51.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为疗费用约为6060亿美元亿美元 尿路感染为社区感染的第尿路感染为社区感染的第2 23 3位原因位原因 尿路感染占医院感染的尿路感染占医院感染的35%35%-4545，为医院革兰，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因阴性杆菌败血症的首位原因 医院获得性尿感约医院获得性尿感约50%50%-8080系留置导尿管或其系留置导尿管或其它装置所致它装置所致 流行病学流行病学 是普通人群常见的感染性疾病，每年影响是普通人群常见的感染性疾病，每年影响2020-56岁的女性；岁的女性；大约有大约有40-50的女性在其一生中至少发生一次的女性在其一生中至少发生一次UTI；留置尿管者复发率高，发作间隔短，留置尿管者复发率高，发作间隔短，10万万cfu/ml，对左氧氟沙，对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感，克拉维酸等均敏感，对氨苄西林耐药对氨苄西林耐药”。患者经患者经5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后2天天症状复发，再次给与左氧氟沙星症状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd治疗治疗1周，症状尿周，症状尿常规好转后停药，停药常规好转后停药，停药3天后再次复发天后再次复发 问问1.复发原因？复发原因？2.进一步诊治？进一步诊治？病例1-续 细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效？其他原因？复杂因素？其他原因？复杂因素 再次清洁中段尿培养：阴性再次清洁中段尿培养：阴性 B超：左肾小结石超：左肾小结石 治疗治疗 头孢克洛头孢克洛0.5 tid po,症状体征好转，总疗程症状体征好转，总疗程3周。周。泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注滴注 病例1-续 讨论讨论 单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等 引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药肠球菌多见，反复发作者多耐药 复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素 病例2 患者，男，患者，男，72 岁岁 因反复发热、尿频、尿急因反复发热、尿频、尿急11个月就诊。个月就诊。患者于患者于13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。第一次发作并治疗第一次发作并治疗 11个月前复查膀胱镜，术后个月前复查膀胱镜，术后30 h 出现高热出现高热(体温体温39)、尿、尿频、尿急。血常规频、尿急。血常规:白细胞白细胞27.2 109/L，中性粒细胞，中性粒细胞:0.928;尿常规尿常规:尿蛋白尿蛋白(+)，白细胞，白细胞:13 15/HP。头孢曲松头孢曲松2 g/d IV2 d，无效，无效;改为依替米星改为依替米星200 mg/d IV3d+左氧氟沙星左氧氟沙星 PO。体温正常，尿频尿急消失。复查血。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药疗。服药2 周后停药。周后停药。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310 病例病例2-续续 第二次发作并治疗第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星继第一次左氧氟沙星2 周后停药，尿沉渣镜检示白细周后停药，尿沉渣镜检示白细胞胞25 30/HP，并出现高热，再次住院，尿培养结，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌果为铜绿假单胞菌 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3 g bid IV，2 d后体温正常后体温正常;维持维持治疗治疗2 周，复查尿培养周，复查尿培养2 次，均无菌生长，出院。次，均无菌生长，出院。出院后，继续口服阿莫西林出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾375 mg tid 和磷霉素和磷霉素1 g tid，症状未再出现，多次尿常规检查，症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服正常，口服2 个月，停药。个月，停药。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310 病例2-续 第三次发作并治疗第三次发作并治疗 停药停药1 周后，无诱因再次高热周后，无诱因再次高热(体温体温 39)，尿，尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药。沙星中介，左氧氟沙星耐药。给予哌拉西林给予哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5 g tid IV，24 h 后热退，后热退，症状消失，维持治疗症状消失，维持治疗2周，复查血、尿常规正常出周，复查血、尿常规正常出院。院。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310 病例病例2-续续 第第4-8次发作并治疗次发作并治疗 出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为1 2 周，周，停药停药1 周左右，最短一次周左右，最短一次3 d 即复发，共即复发，共7 次，住次，住院院5 次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。果中，均为铜绿假单胞菌。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310 病例病例2-续续 CT 病程中曾行病程中曾行CT 检查示检查示:膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。病变不除外，前列腺增大伴钙化。3 个月后复查个月后复查CT 示示:膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比考虑炎症后遗改变可能性大，对比3 个月前个月前CT，右，右肾上极低灌注区消失肾上极低灌注区消失 周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310 病例病例2-续续 最终诊治最终诊治 门诊确诊为：门诊确诊为：RUTI，且为多重耐药铜绿假单胞菌，且为多重耐药铜绿假单胞菌所致。所致。虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，方案为左氧氟沙星方案为左氧氟沙星0.5 g qd;配伍磷霉素配伍磷霉素1 g tid;疗疗程程6 个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规正常。复查正常。复查3 次清洁中段尿培养，未发现致病菌。次清洁中段尿培养，未发现致病菌。停药观察停药观察6 个月，未再复发，临床治愈。个月，未再复发，临床治愈。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310 病例病例2-续续 本例患者诊断明确，为本例患者诊断明确，为RUTI，13 年前膀胱癌手术史，年前膀胱癌手术史，本次可能因医疗操作本次可能因医疗操作(膀胱镜检查膀胱镜检查)引起引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药 因疗程不足，致患者多次再发。因疗程不足，致患者多次再发。此外，患者肾脏此外，患者肾脏CT 检查已经发现右肾上极轻度低密检查已经发现右肾上极轻度低密度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性尿路感染的尿路感染的2 周为主，也是其发展为周为主，也是其发展为RUTI 的重要因的重要因素。素。反复发作性尿路感染的治疗 RUTI 的治疗包括急性发作时治疗、长期预防及(女性)性生活后预防。大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为:大肠杆菌对复方新诺明总体耐药率小于20%的，应作为首选;磺胺过敏或总体耐药率大于20%的，可选呋喃妥因，头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类。其他抗生素如-内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等。反复发作性尿路感染的预防 预防：预防：适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发2 次或全次或全年再发年再发3 次，及次，及5 岁以下儿童存在膀胱、输尿管岁以下儿童存在膀胱、输尿管3 4 度反流者度反流者 用药方案为复方新诺明用药方案为复方新诺明240 mg 睡前服、环丙沙星睡前服、环丙沙星125 mg 睡前服、头孢克洛睡前服、头孢克洛250 mg 睡前服等睡前服等。疗程。疗程6-12个月。个月。与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素治疗以减少复发治疗以减少复发 反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析-文献 2006 2010 年年 门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗2 周以上未周以上未治愈，治愈，86 例入选。例入选。除外严重感染和妇科感染疾病除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者中段尿细菌培养阳性者30 例例(34.9%)。以大肠埃希菌为主，共以大肠埃希菌为主，共24 例例;粪肠球菌粪肠球菌3 例例;肺炎克雷白肺炎克雷白3 例例;合并支原体感染合并支原体感染5 例。例。彩色超声波检查彩色超声波检查 肾结石肾结石5 例，肾盂积水例，肾盂积水8 例。例。膀胱镜检查膀胱镜检查3 例，例，1 例膀胱癌手术后，例膀胱癌手术后，2 例有肠腺增生例有肠腺增生 简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127 反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析2 分期治疗方法分期治疗方法 治疗期治疗期:抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持4 周。周。巩固期巩固期:抗生素减量使用，如每日抗生素减量使用，如每日3 次减为每日次减为每日2 次，维持尿次，维持尿常规正常常规正常4 周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治疗期内。疗期内。维持期维持期:抗生素减为每晚抗生素减为每晚1 次，维持治疗次，维持治疗3 个月，如尿常规正个月，如尿常规正常则停药。如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在常则停药。如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在巩固期内。巩固期内。观察期观察期:停用抗生素观察半年。如尿常规有反复，则转为维持停用抗生素观察半年。如尿常规有反复，则转为维持期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年 简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127 反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3 尿路感染治疗疗效判定尿路感染治疗疗效判定 治愈治愈:尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药后尿尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药后尿常规正常持续半