强直性脊柱炎.pptx

强直性脊柱炎强直性脊柱炎 王勇 强直性强直性脊柱炎脊柱炎 （AS）Ankylosing spondylitis 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）ASAS是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形。脊柱畸形。早期主要病变发生在骶髂关节，早期主要病变发生在骶髂关节，尤其是下尤其是下1/31/3。包括关节面包括关节面模糊、骨质侵蚀、硬化、关模糊、骨质侵蚀、硬化、关 节骨性强直。发生在脊柱的病理改节骨性强直。发生在脊柱的病理改变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、椎椎 间韧带骨化等。间韧带骨化等。病因学病因学 1.遗传遗传 遗传因素在遗传因素在AS的发病中具有重要作的发病中具有重要作用用.HLA-B27基因位点，其中基因位点，其中AS病人的阳性率病人的阳性率有有90%一级亲属子女患病概率高达一级亲属子女患病概率高达20-40倍，国内倍，国内研究为研究为120倍倍 2.感染感染 近年来研究提示近年来研究提示AS发病率可能与发病率可能与感染相关。感染相关。胃肠炎胃肠炎柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 3.自身免疫自身免疫 免疫机制参与本病的发病免疫机制参与本病的发病 4.其它其它 创伤、内分泌、代谢障碍和变态反创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。应等亦被疑为发病因素。病理特点病理特点 AS的基本病理是附着点炎与滑膜炎 早期：骶髂关节炎 晚期:脊柱受累到的典型表现为竹节状脊柱 直性脊柱炎的基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发性修复性病变。一般病变始发于骶髂关节，逐步沿脊柱向上身延，波及椎间关节滑膜和关节囊，以及脊柱周围的韧带等软组织，发生钙化和骨化。病变可停止于任何脊柱节段，导致严重的驼背或称圆背，但也可强直于伸直位。强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS AS）的发病阶段）的发病阶段 临床症状临床症状 一、骨骼系统症状：一、骨骼系统症状：ASAS可侵犯滑膜性关节、可侵犯滑膜性关节、软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨的软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨的附着部，从而引起相应部位的临床症状。附着部，从而引起相应部位的临床症状。二、非骨骼系统症状：二、非骨骼系统症状：ASAS作为一种全身性作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱节和肌腱/韧带附着点外，还可累及其他器韧带附着点外，还可累及其他器官。官。骨骼系统症状（一）骨骼系统症状（一）骶髂关节 最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。腰骶部或腰部的疼痛、晨僵 常累及臀部、大腿 上升性疼痛：可由骶部向上蔓延 骨骼系统症状（二）骨骼系统症状（二）腰椎 下腰痛及活动受限 多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。骨骼系统症状（三）骨骼系统症状（三）胸廓胸椎 腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。骨骼系统症状（四）骨骼系统症状（四）颈椎 早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Bechterew病。骨骼系统症状（五）骨骼系统症状（五）周围关节 周围关节受累率为肩和髋40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。非骨骼系统症状（一）非骨骼系统症状（一）心脏病变 脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。非骨骼系统症状（二）非骨骼系统症状（二）眼部病变眼部病变 结膜炎和虹膜炎的结膜炎和虹膜炎的发病率可达发病率可达25%25%，眼部侵犯在周围关眼部侵犯在周围关节病变者较常见。节病变者较常见。病程越长，发生虹病程越长，发生虹膜炎的机会越多。膜炎的机会越多。实验室和影响学检查实验室和影响学检查 a.实验室检查：CRP、ESR、HLA-B27、血清RF、血常规、尿常规、IgA、b.影像学诊断:X线检查、CT检查、MRI检查、超声检查、同位素（核医学）骶髂关节炎骶髂关节炎 修订的纽约标准修订的纽约标准 临床诊断依据 1下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随着活动改善，但休息不减轻 2腰椎在前后和侧方活动受限 3胸廓扩展范围小于同龄和性别的正常值 放射学检查 双侧骶髂关节炎-级，或单侧骶髂关节炎-级 分级 肯定：符合放射学诊断标准和1项以上临床标准 20012001年全国年全国ASAS研讨会议诊断方案研讨会议诊断方案 1 1临床表现临床表现:(1)(1)腰和腰和(或或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续症状持续66周周 (2)(2)夜间痛或晨僵夜间痛或晨僵0.5h0.5h (3)(3)活动后缓解活动后缓解 (4)(4)足跟痛或其他肌腱附着点病足跟痛或其他肌腱附着点病 (5)(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史虹膜睫状体炎现在症或既往史 (6)AS(6)AS家族史或家族史或HLAHLA-B27B27阳性阳性 (7)(7)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)能迅速缓解症状能迅速缓解症状 2.影像学或病理学影像学或病理学:(1)(1)双侧双侧X X 线骶髂关节炎线骶髂关节炎级级 (2)(2)双侧双侧CT CT 骶髂关节炎骶髂关节炎级级 (3)CT(3)CT 骶髂关节炎不足骶髂关节炎不足级者级者,可行可行MRIMRI检查。如检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和表现软骨破坏、关节旁水肿和(或或)广泛脂肪沉积广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度20%,20%,且增强斜率且增强斜率10%/min10%/min者者 (4)(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者骶髂关节病理学检查显示炎症者 3 3诊断诊断:符合临床标准第符合临床标准第1 1项及其他各项中的项及其他各项中的3 3项项,以及影像以及影像学、病理学标准之任何一项者学、病理学标准之任何一项者,可诊断可诊断ASAS 物理检查（一）物理检查（一）Schobers test 腰椎活动度测试腰椎活动度测试 从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距增加少于4cm,即为(+).10cm 5cm 指地距离（脊柱前屈功能评定）指地距离（脊柱前屈功能评定）中指距离地面的距离大约0-10c 脊柱侧屈评定 下颌胸骨距离下颌胸骨距离 正常：0 物理检查物理检查(二二)胸廓活动度检查：胸廓活动度检查：在第在第4 4肋间隙测量，肋间隙测量，深呼、吸之胸围差深呼、吸之胸围差2.5cm33个个)及严重椎及严重椎体炎，或轻、体炎，或轻、中度的椎体中度的椎体后部的病灶，后部的病灶，年龄在年龄在5050岁岁以下者强烈以下者强烈提示提示ASAS早期早期病变病变 FS-T2WI（fat-saturated T2-weighted image）26-year-old man with early active sacroiliitis.A and B,STIR(A)and fat-saturated fast spin-echo T2-weighted(B)images show hyperintense lesions consistent with bone marrow edema in sacral and iliac aspects of sacroiliac joints.Bone Marrow Edema C,Contrast enhanced T1-weighted image shows enhancement in lesions.D F,Lesions are hyperintense on diffusion-weighted images at b values of 1,000(D),600(E),and 100(F)s/mm 2.Fig.234-year-old woman with chronic low back pain of mechanical origin.Sacroiliac joints and subarticular areas were normal.A,Black-and-white apparent diffusion coefficient(ADC)map shows 12 regions of interest(ROIs)placed in subarticular surface of sacroiliac joints.B,Color ADC map shows ADC values of ROIs in normal-appearing areas.apparent diffusion coefficient(ADC)Fig.326-year-old man with early active sacroiliitis.A,Black-and-white apparent diffusion coef ficient(ADC)map shows placement of regions of interest over affected areas.B,Color ADC map shows increased ADC values in affected areas(lesions).apparent diffusion coefficient(ADC)全身全身 MRIMRI 全身（包括整个中轴骨、肩关节和骨盆）MRI检查可以有效评估早期AS患者（可疑或确诊）炎症病变的发生部位、分布。根据Baraliakos 等研究，与颈、腰椎相比较，脊柱关节炎在胸椎更为常见。经采用STIR 序列发现，颈椎、胸椎及腰椎的 Modic type I 改变分别为 26%,74%,24%。其中 T7T8 最常受累。男性，男性，2828岁，岁，后背部痛后背部痛7 7个个月，怀疑早期月，怀疑早期ASAS。冠状位。冠状位MRMR见骶髂关见骶髂关节受侵，松质节受侵，松质骨水肿。矢状骨水肿。矢状位见胸椎椎体位见胸椎椎体前缘骨质侵润。前缘骨质侵润。男性，30岁，被确诊为AS（持续背痛7年，BASDAI 4.8,HLA B27 阳性).矢状位 STIR 显示胸腰椎的炎症（如箭头所示）。L4 棘突旁的软组织炎症(如弧形箭头所示)AS是最常见的脊柱关节炎。由于信号强度的差异，TIWI，T2WI，STIR,FST2WI,等序列能够对早期骶髂关节的炎症改变做出有效的评价。目前，很多研究都采用这些序列来评估病变。为了实现对本病病理过程的功能成像，这些年来，CET1WI 及DWI 也已经被广泛使用。大多数研究表明：上述各种方法都被证明对显示组织的微观结构很有价值，CET1WI及DWI对急性炎症的量化评估